“大夫，我得了股骨頭壞死，是不是就得一輩子坐在輪椅上了?一輩子都失去了自由?”這大概是每一個(gè)股骨頭壞死的心聲，也是最想知道答案的。那么股骨頭壞死到底能不能治愈呢?能不能給患者帶來(lái)他們期望的福音呢?今天，尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)專家訪談特邀廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科王海彬主任醫(yī)師，為廣大網(wǎng)友講解股骨頭壞死的診療知識(shí)，希望大家對(duì)股骨頭壞死有更新的了解。

專家說(shuō)：股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)變化，引起股骨頭塌陷和功能障礙的疾病。

1.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：什么是股骨頭壞死呢?

王海彬：股骨頭壞死是一種由于骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)變化，引起股骨頭塌陷和功能障礙的疾病。股骨頭壞死的治療方法較多,老年患者主要是人工關(guān)節(jié)置換,療效滿意。而對(duì)于中青年患者,保留自身股骨頭(簡(jiǎn)稱：保髖),延緩或避免關(guān)節(jié)置換是應(yīng)該追求的治療方法。雖然股骨頭壞死的保頭治療方法眾多,但大量的研究結(jié)果并沒(méi)有一種療效肯定的保頭治療方法。

股骨頭壞死后保髖治療,往往都是姑息性手術(shù)治療。主要是能夠盡量恢復(fù)股骨頭血運(yùn)及力學(xué)的結(jié)構(gòu)支撐,維持穩(wěn)定的股骨頭修復(fù)環(huán)境,最大程度的保留股骨頭,恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)功能較長(zhǎng)一段時(shí)間。

2.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：股骨頭壞死的最佳治療時(shí)期是什么時(shí)候呢?

王海彬：總體來(lái)說(shuō)，骨頭壞死的治療根據(jù)病情分為超早期、早期、中期及晚期，相對(duì)應(yīng)的治療方法也不盡相同，而保髖治療主要集中在塌陷前和塌陷后早期(即：圍塌陷期)，保髖治療要緊密結(jié)合股骨頭壞死的類型、壞死體積、位置及疼痛時(shí)間、患者年齡、塌陷程度等，主要是前、外側(cè)柱受累情況，如果前外側(cè)柱保留完整，股骨頭無(wú)塌陷，即使壞死范圍很大，塌陷或塌陷后繼續(xù)塌陷的風(fēng)險(xiǎn)較小，大多數(shù)患者可不用保髖手術(shù)治療，如疼痛嚴(yán)重，可適當(dāng)休息幾天或輔助拐杖行走。

如股骨頭壞死已經(jīng)波及到前外側(cè)柱，壞死類型為Steinberg分型(JIC分型)的C1，根據(jù)患者臨床癥狀，如疼痛時(shí)間較短(<6個(gè)月)，年齡≤45歲，部分患者需要予以微創(chuàng)病灶清除打壓植骨同種異體腓骨支撐聯(lián)合中藥治療，該類型也有部分患者可無(wú)需手術(shù)，通過(guò)改變行走步態(tài)配合中藥而獲得痊愈的，但如果壞死為C2型，根據(jù)患者臨床癥狀，如疼痛時(shí)間較短(<6個(gè)月)，年齡≤45歲，頭臼關(guān)系尚匹配或輕度外上移位，仍可予以外科脫位技術(shù)下徹底清除病灶打壓植骨結(jié)合游離髂骨瓣支撐聯(lián)合中藥治療，術(shù)后結(jié)合間斷皮膚牽引以進(jìn)一步早期限制股骨頭的生物力學(xué)作用。

專家說(shuō)：塌陷嚴(yán)重，且時(shí)間較長(zhǎng)者保髖療效欠佳，則不建議保髖治療。

3.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：大部分的股骨頭壞死都適合保髖治療嗎?

王海彬：如塌陷嚴(yán)重，且時(shí)間較長(zhǎng)者保髖療效欠佳，則不建議保髖治療。具體應(yīng)用又分為以下幾種：

①髓芯減壓。股骨頭壞死后股過(guò)頭內(nèi)的血液循環(huán)網(wǎng)遭到破壞,靜脈回流不暢,頭內(nèi)壓力升高,進(jìn)一步影響股骨頭血供,如此惡性循環(huán)。髓芯減壓術(shù)主要解決局部游血導(dǎo)致的骨內(nèi)壓升高問(wèn)題。Ficat報(bào)告此術(shù)式治療早期ANFH的有效率80%,我們臨床實(shí)踐得出壞死區(qū)大小，壞死位置和預(yù)后的關(guān)系密切。

對(duì)于壞死范圍較大,已有塌陷時(shí)療效較差,甚至有加速股骨頭塌陷的弊端。可能因?yàn)樗栊緶p壓的位置、深度等不同造成療效的不同,以及減壓后的隧道對(duì)力學(xué)性能的影響等不確定因素造成，髓芯減壓術(shù)式對(duì)股骨頭壞死的治療適應(yīng)癥較窄，大部分患者甚至可以保守治療而不需要髓芯減壓手術(shù)，而對(duì)于Steinberg分型(JIC分型)的C1、C2型壞死，髓芯減壓基本無(wú)法達(dá)到滿意的療效。

②截骨術(shù)。截骨的目的是使頭臼和諧，股骨頭壞死區(qū)遠(yuǎn)離主要負(fù)重區(qū),利用周圍正常健康的骨質(zhì)及軟骨承重。常用的方法有骨盆截骨、股骨內(nèi)翻、外翻及旋轉(zhuǎn)截骨術(shù),適應(yīng)癥同樣較窄。Mont等采用粗隆下內(nèi)翻截骨術(shù)治療31骸,隨訪11年,以股骨頭幸存作為評(píng)價(jià)終點(diǎn),74%有效。Drescher等認(rèn)為壞死角度較大時(shí)(>190°),截骨術(shù)是幾乎不可能成功的。Inao認(rèn)為即使是正位X線片顯示壞死范圍超過(guò)負(fù)重區(qū)的2/3死,截骨后遠(yuǎn)期療效也很滿意。

截骨術(shù)治療股骨頭壞死療效目前還是充滿爭(zhēng)議,我們臨床目前使用該術(shù)式主要集中于青少年Steinberg分型(JIC分型)的C2型壞死，塌陷后時(shí)間較短，軟骨條件尚可，且股骨頭壞死修復(fù)能力較強(qiáng)的患者，可通過(guò)改善髖臼對(duì)股骨頭的整體包容性，使C2型壞死盡可能轉(zhuǎn)化為C1型、B型甚至更好的壞死類型，以獲得較好的頭臼關(guān)系從而使得關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定，改善修復(fù)的環(huán)境，希望最終達(dá)到頭內(nèi)、外的持續(xù)穩(wěn)定。

③植骨術(shù)。骨移植手術(shù)治療股骨頭壞死原理:對(duì)壞死的股骨頭進(jìn)行減壓,清除壞死骨,植入具有骨傳導(dǎo)和(或)骨誘導(dǎo)的移植物,對(duì)軟骨下骨提供機(jī)械支撐。包括:不帶血管骨移植、帶血管蒂或肌蒂骨移植。

a.不帶血管骨移植。不帶血管骨移植(包括：病灶清除自體松質(zhì)骨植入+同種異體腓骨移植支撐或/游離髂骨塊移植支撐)，對(duì)股骨頭壞死區(qū)域進(jìn)行鉆孔刮出死骨可能導(dǎo)致應(yīng)力集中,引起股骨頭塌陷,通過(guò)在股骨頸或股骨頭軟骨開(kāi)窗去除死骨,植入同種皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,能有效預(yù)防塌陷并對(duì)早期股骨頭壞死起到減壓、去除死骨、提供機(jī)械支撐和骨誘導(dǎo)作用。單純植骨術(shù)，后期的塌陷與病變范圍、植骨位置、植入骨的成骨效應(yīng)密切相關(guān),理想的植入骨不僅必須要到達(dá)軟骨下骨,且有均勻的接觸。

目前我們多在髖關(guān)節(jié)外科脫位術(shù)式下采用頭頸交界部開(kāi)窗植骨術(shù),徹底清除死骨并經(jīng)窗在股骨頭空腔內(nèi)緊緊填上松質(zhì)骨+自體髂骨塊支撐,主要應(yīng)用于C2型壞死，有塌陷趨勢(shì)或已經(jīng)塌陷2-4mm的患者，術(shù)后壞死區(qū)修復(fù)快，時(shí)間短，股骨頭輪廓維持良好。主要是因?yàn)樗少|(zhì)骨其彈性模量與股骨頭內(nèi)負(fù)重區(qū)骨小梁相近,避免應(yīng)力集中,促進(jìn)修復(fù),髂骨快與負(fù)重區(qū)骨質(zhì)彈性模量接近,作供骨較為合理，主要應(yīng)用于50歲以下的患者。不帶血管的腓骨移植主要應(yīng)用于C1型及部分未塌陷或輕度塌陷的C2型患者，出發(fā)點(diǎn)為髓芯減壓的同時(shí)植入皮質(zhì)骨柱,提供壞死區(qū)的生物力學(xué)支撐,增強(qiáng)或重建前外側(cè)柱以延緩或避免股骨頭塌陷，同時(shí),提供足夠時(shí)間長(zhǎng)的支撐和頭內(nèi)穩(wěn)定,為緩慢的股骨頭壞死的修復(fù)提供機(jī)會(huì)。

b.帶血管或肌肉蒂骨移植術(shù)。Judet首先報(bào)道了使用帶血管等腓骨移植治療股骨頭壞死Ficat II、III期,隨訪15-22年,80%效果滿意。帶血管的大轉(zhuǎn)子骨瓣或帶肌肉蒂髂骨瓣骨移植出發(fā)點(diǎn)為髓芯減壓的同時(shí)植入皮質(zhì)骨柱,提供壞死區(qū)的生物力學(xué)支撐,并為壞死的股骨頭盡快改善壞死區(qū)的缺血狀態(tài)。同時(shí),提供足夠時(shí)間長(zhǎng)的支撐和頭內(nèi)穩(wěn)定,為緩慢的股骨頭壞死的修復(fù)提供機(jī)會(huì)。對(duì)于年齡小于40歲的患者,在考慮其他無(wú)治療方法的同時(shí),該手術(shù)也是值得應(yīng)用的,尤其是那些更年輕的20歲左右的患者即使塌陷2-4mm,髖臼也受累了,同樣可以使用，療效滿意。

專家說(shuō)：應(yīng)用多孔鉭棒代替腓骨支撐股骨頭取得一定療效。

4.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：股骨頭壞死手術(shù)一般選擇什么材料比較好呢?

王海彬：近年來(lái)，應(yīng)用多孔鉭棒代替腓骨支撐股骨頭取得一定療效。認(rèn)為鉭金屬具有類似松質(zhì)骨的彈性模量和良好的親骨性，多孔鉭棒應(yīng)用于股骨頭壞死部位支撐，一方面防止股骨頭塌陷，一方面由于多孔的結(jié)構(gòu)可以改善股骨頭的血運(yùn)。更有聯(lián)合應(yīng)用多孔鉭棒和帶血管蒂的骨瓣移植，也取得良好的治療效果。但我們發(fā)現(xiàn)鉭棒在壞死區(qū)域并沒(méi)有促進(jìn)新骨形成，壞死沒(méi)有改善，預(yù)防塌陷療效一般，適應(yīng)癥較窄，臨床須嚴(yán)格適應(yīng)癥謹(jǐn)慎選擇。

5.尋醫(yī)問(wèn)藥網(wǎng)：除保髖治療外，還有沒(méi)有其他的治療方法呢?

王海彬：介入治療是應(yīng)用Seldinger技術(shù),在電視X線機(jī)監(jiān)視下,將多種有效藥物直接注入供給股骨頭血運(yùn)的血管如旋股內(nèi)、外動(dòng)脈等,以達(dá)到治療股骨頭壞死的目的。局部應(yīng)用溶栓、解痙及擴(kuò)血管等藥物,可以改善股骨頭的血供,降低骨內(nèi)壓,促進(jìn)壞死骨吸收及新骨形成,創(chuàng)造利于骨壞死區(qū)修復(fù)再生的環(huán)境。大多數(shù)報(bào)道介入法治療股骨頭壞死療效確切，可能與股骨頭壞死的類型有關(guān)，對(duì)于Steinberg分型的C1/2型壞死，由于介入治療無(wú)法解決力學(xué)支撐問(wèn)題，對(duì)股骨頭負(fù)重區(qū)的穩(wěn)定性無(wú)效，因而，即使解決了生物學(xué)修復(fù)問(wèn)題，也不具備修復(fù)需要的穩(wěn)定環(huán)境，塌陷可能最終難逃一劫。相反，對(duì)于Steinberg分型的A/B型壞死，由于壞死沒(méi)有破壞負(fù)重區(qū)域，即使不治療，塌陷風(fēng)險(xiǎn)也較低，基本無(wú)需介入治療。因此說(shuō)，介入治療股骨頭壞死的病理變化過(guò)程仍不清楚，尚處于探索階段,還有許多問(wèn)題需進(jìn)一步的探索和研究。

總結(jié)，股骨頭壞死疾病類型多樣，起病隱匿，塌陷預(yù)測(cè)困難，圍塌陷期概念強(qiáng)調(diào)壞死類型，塌陷程度及軟骨現(xiàn)存條件，尤其注重不穩(wěn)定Ⅱ期(塌陷后早期)的診斷重要性、保髖的及時(shí)性，不可一概而論，要做到因人而異的個(gè)體化治療和康復(fù)。