前列腺癌的放射治療和冷凍治療
放射治療可以有效地控制前列腺癌,局部控制率達65%~88%。以往放射治療前列腺癌失敗的主要原因有:放療劑量的不足、腫瘤細胞對射線有耐受性、腫瘤體積計算過小錯誤以及照射有效邊界不夠等。現在計算機技術的發展使得放療已進入到三維適形放射治療(3DCRT)階段。3DCRT的優點是使腫瘤組織及周圍安全區內組織包括在靶區內,提高靶區內的照射劑量,高劑量又很少損傷到周圍正常組織,不超過正常組織的耐受量。影響前列腺癌放射治療療效的因素有治療前后的PSA值、腫瘤的Gleason評分等。局限性前列腺癌接受放射治療的理想適應證病人應該有較長的預期壽命、無明顯的放射毒性易感危險因素且病人愿意接受放射療法。現代的放射療法較以往的放療有了很大的變化,不僅可以治愈病人的腫瘤并且為大多數男性患者所耐受。現代放療的副作用有限,包括直腸刺激癥狀、腹瀉、尿頻、排尿困難等。持續性嚴重并發癥的發生率僅為1%,包括勃起功能障礙、尿失禁性膀胱炎及直腸炎等病變。目前光子束外照射放療已成為前列腺癌患者接受放療的主要選擇方法。盡管比較手術療法與外照射療法的療效好壞非常困難,但有資料建議如采用標準放療劑量范圍45~50Gy治療時,患者治療后的生存率與生化成功率和手術治療的患者相同。最近,還有證據表明如放療劑量>67Gy時,患者PSA復發率較標準劑量治療者為低,說明其對于治療局限性前列腺癌更加有效。
盡管外照射放療療效較好,現在許多研究工作仍然以放射性核素前列腺間質內種植,即短距離內照射放療治療局限性前列腺癌為主。相對于傳統的外照射放療,短距離內照射放療具有在以大劑量放射線照射局限于前列腺內的癌腫的同時對其周圍正常組織放射毒性損害最小的優點。另外,短距離內照射放療后勃起功能恢復及生存質量也明顯好于接受手術及外照射治療的患者。目前。經超聲引導的放射性種子前列腺種植技術的發展使得臨床醫師們對合適的前列腺癌患者單純應用核素種子種植治療即可獲得比其他治療方法更好的療效。最近發展的計算機斷層掃描技術可以繪制前列腺正常及癌腫區域的三維圖像,使得種子種植部位定位更加準確。短距離放療失敗的病例大多數是由于放射劑量不足或放射源的種植位置不當所致,因此人們正在努力改進技術,幫助臨床醫師們克服以上不足,減少失敗。該技術正顯示出越來越廣闊的應用前景。
除了改進核素種子的放置技術外,選擇合適的核素種子種類也是放射性核素前列腺間質內種植療法取得較好結果的重要保證。目前人們常用的核素種子放射源有198Au、124I、192Ir和103Pd等。這些不同的核素放射源應用的不同之處在于其放射強度不同,放射強度高的放射源如198Au和192Ir等種植后治療范圍較廣,對于種植位置的要求和精度不是特別高,而放射強度較低的核素放射源如125I和103Pd等治療時對種植位置精確度要求很高。然而,放射強度高的核素種子種植后同樣容易損傷周圍的正常組織。因此,臨床醫師們為患者選擇合適的放射源時應綜合考慮治療成功的可能性和發生副作用的危險性兩方面。盡管放射性核素前列腺間質內種植療法初期研究已取得了可喜的結果,由于目前該療法仍缺乏長期的應用后的隨訪資料,故仍需要我們去做進一步的研究和觀察。
冷凍治療前列腺增生和前列腺癌引起的尿道梗阻,取得了滿意的療效。冷凍治療前列腺癌的機制為低溫冷凍腫瘤組織后,使組織的生理和代謝產生抑制,發生物理、化學和電解質的變化,組織細胞功能受到損害,結構破壞,腫瘤組織變性壞死。其在腫瘤治療中較重要的機制為快速冷凍、緩慢復溫引起的組織和細胞損害,表現為直接冷凍效應和間接冷凍效應。直接冷凍效應是指組織在快速冷凍過程中經歷了低溫和凝結過程后導致細胞代謝功能紊亂和細胞內微管結構的破壞;而間接冷凍效應是在快速冷凍組織的緩慢復溫過程中發生的細胞環境變化,細胞外凍結的水分融化后滲入細胞內引起細胞膜的破裂及組織水腫等改變。前列腺癌的冷凍治療技術經歷了經尿道冷凍、經恥骨上或會陰開放冷凍及B超引導下經會陰穿刺冷凍等幾個發展階段。目前,前列腺癌的冷凍治療多采用直腸超聲下經會陰穿刺冷凍技術。通常采用的前列腺冷凍探頭放置方法為標準的5根冷凍探頭放置冷凍法,為了更加徹底地破壞腫瘤細胞成分,可給予患者重復的冷凍-復溫過程,即雙相冷凍治療。如病人前列腺體積很大,標準的5根冷凍探頭放置冷凍法可能不能破壞整個腺體,應在第一個冷凍-復溫過程結束后,重新改變探頭的位置再次進行冷凍。冷凍治療是一種前列腺癌的局部治療方法,適用于一般情況較差或年齡較大,不能耐受根治手術或放射治療的前列腺癌患者,或可作為前列腺癌患者放療或內分泌治療失敗后的補救治療。
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