功能失調性子宮出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），簡稱功血，系指由于HPOU軸功能失調，而非為生殖道器質性病變所引起的，以功能性出血專題為特征的異常性子宮出血。

【診斷】

　　目的在于確定異常子宮出血病因、病理和臨床分型，并排除生殖道器質性病變所致出血。

　　一、病史  仔細詢問個人發育史和月經史（初潮年齡、周期、經期、經量、伴隨癥狀和體征）、病因和誘因、發病情況、診療過程，尤應注意所用激素和藥物的名稱、劑量、療效、激素測定和內膜診刮的病理結果。

　　二、查體  注意全身營養狀況，有無貧血、血液病、出血疾病癥狀體征（出血點、淤斑、紫癜和黃疸）、淋巴結和甲狀腺及乳房檢查。盆腹腔有無腫物和肝脾是否腫大等。

　　三、婦科檢查  未婚婦女僅作肛腹診。已婚婦女應常規作三合診檢查。注意觀察出血量、來源、性質、子宮頸、子宮、卵巢有無腫瘤、炎癥、子宮內膜異位癥等器質病變。肛查了解后盆腔和直腸情況。

　　四、輔助檢查  目的了解卵巢功能（排卵和黃體功能）和子宮內膜組織病理變化。

　　（一）診斷性刮宮：欲監測排卵應于月經前1～2天或行經頭6小時內診刮。欲確定功血類型，則應于行經第五天后診刮。診刮兼有診療雙重意義，故必須徹底全面，尤應注意兩側宮角部，刮出物全部送檢。除未婚少女外，診刮是功血診療必行步驟。

　　（二）排卵和黃體功能監測

　　1.基礎本溫（BBT）：雙相型曲線提示有排卵，高溫相縮短（＜8天）或不穩定見于黃體功能障礙。單相型曲線提示無排卵。

　　2.陰道細胞學和宮頸粘液功能（數量、粘稠度、拉絲度和結晶型）檢查：評估排卵和黃體功能。

　　3.激素測定：包括：FSH、LH、PRL、E2、P、TO、17KS、17OHCS、T3、T4等。

　　4.超聲檢查：觀察卵泡發育、排卵和黃體情況，并排除卵巢腫瘤。

　　（三）血液和凝血、纖溶功能檢查：包括血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血球壓積、出凝血時間、凝血酶原時間、血清鐵測定和必要時骨髓穿刺檢查。

　　（四）肝腎功能檢查：包括：總蛋白、A/G、轉氨酶（GOT、GPT、γ-GT）膽紅素、BUN、血糖和血脂測定。

【病因學】

　　一、全身性因素  包括不良精神創傷、應激、營養不良、內分泌和代謝紊亂，如缺鐵、貧血、再障性貧血、血液病和出血病、糖尿病、甲狀腺和腎上腺疾病。

　　二、HPO軸功能失調  包括生殖激素釋放節律紊亂、反饋功能失調、排卵和黃體功能障礙。

　　三、子宮和子宮內膜因素  包括螺旋小動脈、微循環血管床結構和功能異常，內膜甾體受體和溶酶體功能障礙，局部凝血機制異常，和前列腺素TXA2、PGI2分泌失調。

　　四、醫源性因素  包括甾體類避孕藥、宮內節育器干擾正常HPOU軸功能。某些全身疾病的藥物（尤以精神、神經系）可經神經內分泌機轉影響正常月經功能。

【發病機理】

　　正常月經周期是一種生物鐘現象（biological clock）受內外環境因素的影響及神經內分泌的調節，使女性生殖生理、生殖內分泌功能遵循嚴格的生物節律（biological rhythm），即出現明顯的晝夜節律（circadian Rhythm）、月節律（lunar rhythm）和季節律等。任何干擾月經神經內分泌調節的因素，均可以致功能性出血專題和異常子宮出血。

　　一、性激素分泌失調  無排卵功血時，單一而長期雌激素刺激使子宮內膜漸進性增生、增殖至高度腺囊型、腺瘤型增生過長，甚至進展成為子宮內膜癌。由于缺乏孕酮對抗和腺體分泌化，子宮內膜肥厚、腺體增多、腺腔擴大、腺上皮異常增生。內膜血運增多，螺旋小動脈迂曲纏繞。而雌激素引起的酸性粘多糖（AMPS）聚合和凝膠作用，使間質內血管通透性降低，影響物質交換，造成局部內膜組織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時也妨礙了子宮內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長期不規則性出血。

　　有排卵功血時，黃體或為過早退化致黃體期過短、月經頻發；或為萎縮不全、孕酮持續分泌致黃體期（經前）出血、經期延長、淋漓不止，或為兩者兼而有之。機理是雌—孕激素分泌不足，尤孕酮分泌不足，以使子宮內膜完全分泌化，腺體、間質和血管發育不成熟，且由于雌—孕激素非同步性撤退，而造成子宮內膜不規則剝脫和異常出血。

　　二、前列腺素作用  現知前列腺素（PG），尤PGE1、E2、F2α、血栓素（thromboxane，TXA2）和前列環素（prostacyclin，PGI2）是一組活性較強的血管和血凝功能調節因素，它們經調節子宮血量、螺旋小動脈和微循環、肌肉收縮活性、內膜溶酶體功能和血凝纖溶活性5個方面影響子宮內膜出血功能。

　　TXA2在血小板生成，其引起微血管收縮、血小板凝聚、血栓形成和止血。而PGI2在血管壁生成，作用與TXA2相反呈強力擴張微血管，抗血小板凝聚，防止血栓形成，其活性為PGE120～30倍，PGD210～15倍。PGI2也抑制花生四烯酸、ADP、膠原所誘發的血小板凝聚，并逆轉內/外源促凝物質所引起的凝血反應。TXA2和PGI2功能協調和動力平衡，是維持正常子宮內膜出血和止血的重要機制，其作用也受性激素、腎上腺素能神經活動的調節，也受子宮肌收縮活動的影響。

　　人類子宮肌肉和內膜存在兩類PG受體（R1和R2），其分別與PGE2、PGF2α有強親和力、PGA、E舒張，而PGE2、F2α收縮微血管、微循環；而對子宮肌層PGI2、E1、D2呈松弛作用，PGD2、H2呈收縮作用。

　　三、子宮內膜螺旋小動脈和溶酶體結構和功能異常。

　　螺旋小動脈異常，干擾子宮內膜微循環功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部血凝纖溶功能導致異常子宮出血。

　　子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節，并直接影響前列腺素合成，從而與內膜脫落和出血相關。現知子宮內膜細胞內高爾基體—溶酶體復合物（Golgi-lysomal complex）巰基水解酶（acy-hydrolase enzymes）中的磷脂酶A2（phospholipase A2），控制著花生四烯酸從磷脂酰甘油中的釋放。花生四烯酸一經釋放，即瀑布性地代謝生成活性PGE2、F2α、TXA2、PGI2而影響內膜結構和功能。

　　子宮內膜超微結構觀察證實：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進行性增加。孕酮穩定而雌激素破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經前孕酮降低，或功血時雌激素/孕酮比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進入胞漿體細胞（Cytoplasmic cell），引起花生四烯酸活化和PGs瀑布性形成。另一方面溶酶體膜破裂使破壞性水解酶（destructive hydrolases）析出和釋放，將引起內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。

　　四、凝血和纖溶系統激活作用  觀察表明：功血時常伴有凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ缺乏，血小板減少，貧血，缺鐵和Minot-Von Willebrand綜合征。同時，子宮內膜纖溶酶活化物質增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產物（FDP）增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原（afibrinogenaemia）狀態，從而影響正常內膜螺旋小動脈頂端和血管湖（vascular lakes）凝血和止血過程，釀成長期大量出血。

【病理改變】

　　一、無排卵型功血子宮內膜病理改變

　　（一）增生型子宮內膜：多見。組織象同正常增生期改變，但一直持續存在于經前期。

　　（二）腺囊型內膜增生過長：也稱瑞士干酪型內膜增生過長。內膜肥厚呈息肉狀增生，腺體數目增多，腺腔擴大，但形態不一，呈瑞士干酪狀（Swiss cheese）結構。腺上皮呈高柱狀并增生呈復層或假復層。間質水腫，螺旋小動脈發育不良，內膜表層微血管迂曲、淤血、壞死或局灶性出血。

　　（三）腺瘤型內膜增生過長：腺體數目明顯增多，大小不一，排列緊密呈背靠背現象。腺上皮顯著增生呈假復層或乳頭狀突入腺腔，細胞核大居中，深染，核漿界限清楚，偶可見有絲分裂。

　　（四）非典型內膜增生過長：即在腺瘤型增殖的基礎上，腺上皮高度增生并出現活躍的有絲分裂，核異質，核大小不一，深染，核漿界限不清，比例失調。

　　不同類型增生型內膜占無排卵功血90%以上，占所有功血的30.8～39.4%。（31篇文獻，4850例功血分析）。并認為：腺瘤型和非典型內膜增生過長，為子宮內膜癌前病變，應引起臨床醫師足夠重視并施以積極的治療。

　　二、排卵型功血子宮內膜病理改變

　　（一）不規則成熟型子宮內膜：檢出率21%。系黃體功能不健，孕酮分泌不足所致。臨床呈現黃體期縮短，月經頻發。月經前內膜檢查呈現分泌化和分泌化不完全內膜并存現象。特點是血管周圍內膜分泌化正常，而遠離血管內膜分泌化不完全，腺體發育不良，輕度彎曲，腺上皮分泌少，細胞核呈長橢圓形。間質無蛻膜反應。

　　（二）不規則脫卸型子宮內膜：檢出率11%。系黃體萎縮不全，孕酮持續分泌然量不足，乃致經期延長、淋漓不止。若于流血5天后內膜檢查，可見一種退化分泌相內膜和新增生內膜混合或并存組織象。分泌反應之腺體呈梅花狀或星狀。腺上皮胞漿豐富、透明、核固縮，間質致密，螺旋小動脈退化，某些區域仍有出血。該圖象也見于子宮肌瘤和內膜息肉時。

　　三、萎縮型子宮內膜

　　檢出率1.9～21.9%，多見于圍絕經期功血婦女。

　　功血時卵巢組織病理學改變，與年齡和功血類型相關。青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊腫（d≥3cm）而無黃體形成，部分呈多囊卵巢和黃素化不破裂卵泡（LUFS）改變。

　　生育期功血卵巢正常，可見黃體囊腫。圍絕經期功血卵巢也呈多囊卵巢改變，皮層內充滿大小不等卵泡或卵泡囊腫。鏡檢可見間質細胞一門細胞增生現象。

【臨床表現】

　　以月經周期紊亂和子宮出血數量及性質改變為特征，可分為以下幾種類型：

　　一、月經稀發（oligomenorrhea）周期≥40天的不規則性子宮出血，常伴月經過少。

　　二、月經頻發（polymenorrhea）周期≤21天的不規則性子宮出血，常伴月經過多。

　　三、月經過多（hypermenorrhea or menorrhagia） 系指經量過多和/或伴經期延長之有規律周期性子宮出血。

　　四、月經不規則（metrorrhagia）指月經周期不規則，而經量不多者。

　　五、不規則性月經過多（menomefrorrhagia）指月經周期不規則并伴經量過多，經期延長者。

　　六、月經過少（hypomenorrhea）指月經周期規律，僅經量減少者。

　　七、月經中期出血（intermenstrual bleeding） 指兩次正常規律月經之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。

臨床分型

　　一、無排卵型功血  依年齡分為兩組。

　　（一）青春期功血：見于初潮后少女，由于HPOU軸不成熟，不能建立規律排卵所致。臨床表現初潮后月經稀發，短時停經后害發不規則性月經過多，經期延長，淋漓不止，而致嚴重貧血。

　　（二）更年期（圍絕經期）功血：即≥40歲婦女至絕經前后之婦女功血，其間無排卵功血發生率逐年增加。臨床表現為：月經頻發，周期不規則，經量過多，經期延長。10～15%患者呈嚴重不規則月經過多、崩漏和嚴重貧血。內膜活檢多呈現不同程度的內膜增生過長，故診刮是必要的，尤應注意排除婦科腫瘤（子宮肌瘤、內膜癌、卵巢癌、子宮頸癌）所致非功血性子宮出血。

　　二、排卵型功血  最多見于育齡婦女，部分見于青春期少女和更年期婦女。臨床分為以下幾種類型：

　　（一）排卵型功能性出血專題

　　1.排卵型月經稀發：見于青春期少女。初潮后卵泡期延長，黃體期正常，周期≥40天，月經稀發并月經過少，常為多囊卵巢之先兆，少見于更年期近絕經期婦女，常進展為自然絕經。

　　2.排卵型月經頻發：青春期少女卵巢對促性腺激素敏感性增強而使卵泡發育加速，卵泡期縮短，月經頻發，但排卵和黃體期仍為正常。如患者為更年期婦女則呈現卵泡期和黃體期均縮短和早絕經。

　　（二）黃體功能障礙

　　1.黃體不健：即黃體過早退化，黃體期縮短≤10天。臨床表現為月經頻發，周期縮短，經前出血和月經過多，合并不孕和早期流產。內膜病理為不規則成熟（irregular ripening）或分泌化不完全（imcomplete secretion）。

　　2.黃體萎縮不全：亦稱黃體功能延長，即黃體不能在3～5天內完全退化，或退化時間延長，或在月經期仍持續分泌一定數量之孕酮而致子宮內膜不規則性脫卸（irregular shedding）。經期延長，淋漓不止，合并黃體過早退化時，則表現月經頻發、月經過多。多見于人工流產、引產后，合并子宮肌瘤、內膜息肉和子宮腺肌病者。

　　三、月經中期出血  亦稱排卵期出血。常伴排卵痛（intermenstrual pain or mittelschmerz）系排卵刺激和雌素波動引起少量出血（1～3天）和腹痛。個別出血較多并持續到月經期而形成假性月經頻發（pseadopolymenorrhea）。