【概述】

產力包括子宮收縮力、腹壁肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力，其中以子宮收縮力為主。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常。臨床上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產，使胎兒通過產道阻力增加，導致繼發(fā)性產力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類，每類又發(fā)為協(xié)調性子宮收縮和不協(xié)調性子宮收縮。

【病因學】

多由幾個因素綜合引起，常見的原因有：

1.頭盆不稱或胎位異常  胎兒先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能引起反射性子宮收縮，導致繼發(fā)性子宮收縮乏力。

2.子宮因素  子宮發(fā)育不良、子宮畸形（如雙角子宮等）、子宮壁過度膨脹（如雙胎、巨大胎兒、羊水過多等）、經產婦（multipara）子宮肌纖維變性或子宮肌瘤等，均能引起子宮收縮乏力。

3.精神因素  初產婦（primipara）[尤其是35歲以上高齡初產婦（elderly primipara）]，精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂，睡眠少，臨產后進食少以及過多地消耗體力，均可導致子宮收縮乏力。

4.內分泌失調  臨產后，產婦體內雌激素、催產素、前列腺素、乙酰膽堿等分泌不足，孕激素下降緩慢，子宮對乙酰膽堿的敏感性降低等，均可影響子宮肌興奮閾，致使子宮收縮乏力。

5.藥物影響  臨產后不適當地使用大劑量鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑，如嗎啡、氯丙嗪、度冷丁、巴比妥等，可以使子宮收縮受到抑制。

【臨床表現(xiàn)】

根據發(fā)生時期可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮乏力，宮口不能如期擴張，胎先露部不能如期下降，產程延長；繼發(fā)性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮正常，只是在產程進展到某階段（多在活躍期或第二產程），子宮收縮轉弱，產程進展緩慢，甚至停滯。子宮收縮乏力有兩種類型，臨床表現(xiàn)也不同。

1.協(xié)調性子宮收縮乏力（低張性子宮收縮乏力） 子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低（＜2.0kPa），持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次/10分鐘。當子宮收縮達極期時，子宮體不隆起和變硬，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，產程延長或停滯。由于宮腔內張力低，對胎兒影響不大。

2.不協(xié)調性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力） 子宮收縮的極性倒置，宮縮不是起自兩側子宮角部，宮縮的興奮點來自子宮的一處或多處，節(jié)律不協(xié)調。宮縮時宮底部不強，而是中段或下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為子宮收縮不協(xié)調，這種宮縮不能使宮口擴張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮。產婦自覺下腹部持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，脫水、電解質紊亂，腸脹氣，尿潴留；胎兒-胎盤循環(huán)障礙，可出現(xiàn)胎兒宮內窘迫。檢查：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴張緩慢或不擴張，胎先露部下降延緩或停滯，產程延長。

3.產程曲張異常  子宮收縮乏力導致產程曲線異常，可有以下7種：

（1）潛伏期延長：從臨產規(guī)律宮縮開始至宮頸口擴張3cm稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時，最大時限16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。

（2）活躍期延長：從宮頸口擴張3cm開始至宮頸口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱為活躍期延長。

（3）活躍期停滯：進入活躍期后，宮頸口不再擴張達2小時以上，稱為活躍期停滯。

（4）第二產程延長：第二產程初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未發(fā)娩，稱為第二產程延長。

（5）第二產程停滯；第二產程達1小時胎頭下降無進展，稱為第二產程停滯。

（6）胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口擴張9～10cm，胎頭下降速度每小時少于1cm，稱為胎頭下降延緩。

（7）胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降達1小時以上，稱為胎頭下降停滯。

以上7種產程進展異常，可以單獨存在，也可以合并存在。當總產程超過24小時稱為滯產，必須避免發(fā)生滯產。

【治療措施】

1.協(xié)調性子宮收縮乏力 不論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，一當出現(xiàn)協(xié)調性子宮收縮乏力，首先應尋找原因，有無頭盆不稱與胎位異常，了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱，估計不能經陰道分娩者，應及時行剖宮產術，若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能經陰道分娩者，則應考慮采取加強宮縮的措施。

（1）第一產程

1）一般處理：消除精神緊張，多休息，鼓勵多進食。不能進食者可經靜脈補充營養(yǎng)，給鄧10%葡萄糖液500～1000ml內加維生素C 2g。伴有酸中毒時應補充5%碳酸氫鈉。低鉀血癥時應給予氯化鉀緩慢靜脈滴注。產婦過度疲勞，可給予安定10mg緩慢靜脈注射或度冷丁100mg肌肉注射，經過一段時間，可以使子宮收縮力轉強。對初產婦宮頸開大不足3cm、胎膜未破者，應給予溫肥皂水灌腸，促進腸蠕動，排除糞便及積氣，刺激子宮收縮。自然排尿有困難者，先行誘導法，無效時應予導尿，因排空膀胱能增寬產道，且有促進子宮收縮的作用。

2）加強子宮收縮：經過一般處理，子宮收縮力仍弱，確診為協(xié)調性子宮收縮乏力，產程無明顯進展，可選用下段方法加強宮縮：

①人工破膜：宮頸擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸，引起反射性子宮收縮，加速產程進展。現(xiàn)有學者主張?zhí)ヮ^未銜接者也可行人工破膜，認為破膜后可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露，破膜應在宮縮間歇期進行。破膜后術者的手指應停留在陰道內，經過1～2次宮縮待胎頭入盆后，術者再將手指取出。Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計加強宮縮措施的效果，見表1。若產婦得分在3分及3分以下，人工破膜均失敗，應改用其他方法。4～6分的成功率約為50%，7～9分的成功率約為80%，9分以上均成功。

表1 Bishop宮頸成熟度評分法

②安定（valium）靜脈推注：安定能使宮頸平滑肌松弛，軟化宮頸，促進宮頸擴張。適用于宮頸擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量為10mg靜脈推注，間隔2～6小時可重復應用，與催產素聯(lián)合應用效果更佳。

③催產素（oxytocin）靜脈滴注：適用于協(xié)調性子宮收縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。將催產素2.5U加入5%葡萄糖液500ml內，使每滴糖液含催產素0.33mU，從8滴/分即2.5mU/min開始，根據宮縮強弱進行調整，通常不超過10mU/min（30滴/分），維持宮縮時宮腔內壓力達6.7～8.0kPa（50～60mmHg），宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)40～60秒。對于不敏感者，可增加催產素劑量。

催產素靜脈滴注過程中，應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。若出現(xiàn)宮縮持續(xù)1分鐘以上或聽胎心率有變化，應立即停止滴注。催產素在母體血中的半衰期為2～3分鐘，停藥后能迅速好轉，必要時可加用鎮(zhèn)靜劑以抑制其作用，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應減慢滴注速度。由于催產素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現(xiàn)尿少，需警惕水中毒的發(fā)生。

④前列腺素（prostaglandin，PG）的應用：前列腺素E2及F2α均有促進子宮收縮的作用。給藥途徑為口服、靜脈滴注及局部用藥（放置于陰道后穹窿）。靜脈滴注PGE2 0.5μg/min及PGF2α5μg/min，通常能維持有效的子宮收縮。若半小時后宮縮仍不強，可酌情增加劑量，最大劑量為20μg/min。前列腺素的副反應為子宮收縮過強、惡心、嘔吐、頭痛、心率過速、視力模糊及淺靜脈炎等，故應慎用。

⑤針刺穴位：有增強宮縮的效果。通常針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關元等穴位，用強刺激手法，留針20～30分鐘。耳針可選子宮、交感、內分泌等穴位。

經過上述處理，若產程仍無進展或出現(xiàn)胎兒窘迫征象時，應及時行剖宮產術。

（2）第二產程：第二產程若無頭盆不稱，出現(xiàn)子宮收縮乏力時，也應加強子宮收縮，給予催產素靜脈滴注促進產程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行會陰側切，行胎頭吸引術或產鉗助產；若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應行剖宮產術。

（3）第三產程：為預防產后出血，當胎兒前肩露于陰道口時，可給予麥角新堿0.2mg靜脈推注，并同時給予催產素10～20U靜脈滴注，使子宮收縮增強，促使胎盤剝離與娩出及子宮血竇關閉。若產程長、破膜時間長，應給予抗生素預防感染。

2.不協(xié)調性子宮收縮乏力  處理原則是調節(jié)子宮收縮，恢復子宮收縮極性。給予強鎮(zhèn)靜劑度冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注，使產婦充分休息，醒后多能恢復為協(xié)調性子宮收縮。在子宮收縮恢復為協(xié)調性之前，嚴禁應用催產素。若經上述處理，不協(xié)調性宮縮未能得到糾正，或伴有胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，均應行剖宮產術。若不協(xié)調性子宮收縮已被控制，但子宮收縮仍弱時，則可采用協(xié)調性子宮收縮乏力時加強子宮收縮的方法。

【預防】

應對孕婦進行產前教育，解除孕婦思想顧慮和恐懼心理，使孕婦了解妊娠和分娩是生理過程。目前國內外都設康樂待產室（讓其愛人及家屬陪伴）和家庭化病房，有助于消除產婦的緊張情緒，增強信心，可預防精神緊張所致的宮縮乏力。分娩時鼓勵多進食，必要時可從靜脈補充營養(yǎng)。避免過多地使用鎮(zhèn)靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預防子宮收縮乏力的有效措施。注意及時排空直腸和膀胱，必要時可行溫肥皂水灌腸及導尿。