【概述】

　　正常妊娠時的羊水量隨孕周增加而增多，最后2～4周開始逐漸減少，妊娠足月時羊水量約為1000ml（800～1200ml），凡在妊娠任何時期內羊水量超過2000ml者，稱為羊水過多（polyhydramnios）。最高可達20000ml。多數孕婦羊水增多較慢，在較長時期內形成，稱為慢性羊水過多；少數孕婦在數日內羊水急劇增加，稱為急性羊水過多。羊水過多的發生率，文獻報道為0.5％～1％，妊娠合并糖尿病者，其發生率可達20％。羊水過多時羊水的外觀、性狀與正常者并無異樣。

【病因學】

　　通過放射性核素示蹤測定，證明羊水在胎兒與母體之間不斷進行交換，維持動態平衡。胎兒通過吞咽、呼吸、排尿以及角化前皮膚、臍帶等進行交換。當羊水交換失去平衡時，出現羊水過多或過少。羊水過多的確切原因還不十分清楚，臨床見于以下幾種情況。

　　1.胎兒畸形  羊水過多孕婦中，約20%～50%合并胎兒畸形，其中以中樞神經系統和上消化道畸形最常見。無腦兒、腦膨出與脊柱裂胎兒，腦脊膜裸露，脈絡膜組織增殖，滲出液增加，導致羊水過多。無腦兒和嚴重腦積水患兒，由于缺乏中樞吞咽功能，無吞咽反射及缺乏抗利尿激素致尿量增多使羊水過多；食管或小腸閉鎖、肺發育不全時不能吞咽與吸入羊水，均可因羊水積聚導致羊水過多。

　　2.多胎妊娠  多胎妊娠并發羊水過多是單胎妊娠的10倍，尤以單卵雙胎居多，且常發生在其中的一個體重較大的胎兒，系因單卵雙胎之間血液循環相互溝能，占優勢的胎兒，循環血量多，尿量增加，致使羊水過多。

　　3.孕婦和胎兒的各種疾病  如糖尿病、ABO或Rh血型不合、重癥胎兒水腫、妊高征、急性肝炎、孕婦嚴重貧血。糖尿病孕婦的胎兒血糖也會增高，引起多尿而排入羊水中。母兒血型不合時，胎盤較重，有報道胎盤重量超過800g時，40%合并羊水過多，絨毛水腫影響液體交換是其病理基礎。

　　4.胎盤臍帶病變  胎盤絨毛血管瘤、臍帶帆狀附著有時也可引起羊水過多。

　　5.特發性羊水過多  約占30%，不合并任何孕婦、胎兒或胎盤異常，其原因不明。

【臨床表現】

　　通常羊水量超過3000ml時才出現癥狀。

　　（1）急性羊水過多：多發生在妊娠20～24周，由于羊水急劇增多，數日內子宮迅速增大，似　　妊娠足月或雙胎妊娠大小，在短時間內由于子宮極度增大，橫膈上抬，出現呼吸困難，不能平臥，甚至出現紫紺，孕婦表情痛苦，腹部張力過大感到疼痛與食量減少發生便秘。由于脹大的子宮壓迫下腔靜脈，影響靜脈回流，引起下肢及外陰部浮腫及靜脈曲張。孕婦行走不便而且只能側臥。

　　（2）慢性羊水過多：約占98%而且多發生在妊娠28～32周，羊水可在數周內逐漸增多，屬中等量緩慢增長，多數孕婦能適應，常在產前檢查時，發現宮高、腹圍均大于同期孕婦。羊水地多孕婦在體檢時，見腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠圖可見宮高曲線超出正常百發位數，腹壁皮膚發亮、變薄，觸診時感到皮膚張力大，有液體震顫感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有浮沉感，胎心遙遠或聽不到。羊水過多孕婦容易并發妊高征、胎位異常、早產。破膜后因子宮驟然縮小，可以引起胎盤早剝，破膜時臍帶可隨羊水滑出造成臍帶脫垂。產后因子宮過大容易引起子宮收縮乏力導致產后出血。

【輔助檢查】

　　（1）B型超聲檢查：以單一最大羊水暗區垂直深度測定表示羊水量的方法（AFD）顯示胎兒與子宮壁間的距離增大，超過7cm即可考慮為羊水過多（也有學者認為超過8cm方能診斷羊水過多）。若用羊水指數法（AFI），即孕婦頭高30°平臥，以臍與腹白線為標志點，將腹分為4部分測定各象限最大羊水暗區相加而得，國內資料＞18cm為羊水過多。而Phelan則認為＞20cm方可診斷。經比較AFI顯著優于AFD法。羊水過多時，胎兒在宮腔內只占小部分，肢體呈自由體態，漂浮于羊水中，并可同時發現胎兒畸形、雙胎等。

　　（2）羊膜囊造影及胎兒造影：為了解胎兒有無消化道畸形，先將76%泛影葡胺20～40ml注入羊膜腔內，3小時后攝片，羊水中的造影劑減少，胎兒腸道內出現造影劑。接著再將40%碘化油20～40ml（應視羊水多少而定）注入羊膜腔，左右翻身數次，因脂溶性造影劑與胎脂有高度親合力，注藥后半小時、1小時、24小時分別攝片，胎兒的體表包括頭、軀干、四肢及外生殖器均可顯影。羊膜囊造影可能引起早產、宮腔內感染，且造影劑、放射線對胎兒有一定損害，應慎用。

　　（3）神經管缺陷胎兒的檢測；該類胎兒畸形容易合并羊水過多。除B型超聲之外，還有以下幾種檢測方法：

　　1）羊水及母血甲胎蛋白（α-FP）含量測定：開放性神經管缺損的胎兒，α-FP隨腦脊液滲入羊膜腔，當妊娠合并神經管缺損胎兒時，羊水α-FP值超過同期正常妊娠平均值3個標準差以上。而母血清α-FP值超過同期正常妊娠平均值2個標準差以上。

　　2）母尿雌激素/肌酐（E/C）比值測定：當合并神經管缺損胎兒時，E/C比值比同期正常妊娠的均值低1個標準差以上。

　　3）羊水快速貼壁細胞、羊水乙酰膽堿脂酶凝膠圓盤電泳、羊水刀豆素A以及抗α-FP單克隆抗體三位夾心固相免疫放射法，均可檢測神經管缺損，數種方法同時檢測，可以彌補B超與α-FP法的不足。

【診斷】

　　根據臨床表現與實驗室檢查可做出診斷。

【治療措施】

　　對羊水過多的處理，主要取決于胎兒有無畸形和孕婦癥狀的嚴重程度。

　　1.羊水過多合并胎兒畸形  處理原則為及時終止妊娠。

　　（1）慢性羊水過多孕婦的一般情況尚好，無明顯心肺壓迫癥狀，采用經腹羊膜腔穿刺，放出適量羊水后注入利凡諾50～100mg引產。

　　（2）采用高位破膜器，自宮頸口沿胎膜向上送15～16cm刺破胎膜，使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出，以免宮腔內壓力驟減引起胎盤早剝。破膜放羊水過程中注意血壓、脈搏及陰道流血情況。放羊水后，腹部放置砂袋或加腹帶包扎以防休克。破膜后12小時仍無宮縮，需用抗生素。若24小時仍無宮縮，適當應用硫酸普拉酮鈉促宮頸成熟，或用催產素、前列腺素等引產。

　　（3）先經腹部穿刺放出部分羊水，使壓力減低后再做人工破膜，可避免胎盤早剝。

　　2.羊水過多合并正常胎兒  應根據羊水過多的程度與胎齡而決定處理方法。

　　（1）癥狀嚴重孕婦無法忍受（胎齡不足37周），應穿刺放羊水，用15～18號腰椎穿刺針行羊膜腔穿刺，以每小時500ml的速度放出羊水，一次放羊水量不超過1500ml，以孕婦癥狀緩解為度。放出羊水過多可引起早產。放羊水應在B型超聲監測下進行，防止損傷胎盤及胎兒。嚴格消毒防止感染，酌情用鎮靜保胎藥以防早產。3～4周后可重復以減低宮腔內壓力。

　　（2）前列腺素抑制劑——消炎痛治療：消炎痛有抑制利尿的作用，用消炎痛期望抑制胎兒排尿治療羊水過多。具體用量為2.0～2.2mg/（kg·d），用藥時間1～4周，羊水再次增加可重復應用。用藥期間，每周做一次B型超聲進行監測。妊娠晚期羊水主要由胎尿形成，孕婦服用消炎痛后15分鐘即可在胎血中檢出。鑒于消炎痛有使動脈導管閉合的副作用，故不宜廣泛應用。

　　（3）妊娠已近37周，在確定胎兒已成熟的情況下，行人工破膜，終止妊娠。

　　（4）癥狀較輕可以繼續妊娠，注意休息，低鹽飲食，酌情用鎮靜藥，嚴密觀察羊水量的變化。

　　無論選用何種方式放羊水，均應從腹部固定胎兒為縱產式，嚴密觀察宮縮，注意胎盤早剝癥狀與臍帶脫垂的發生，并預防產后出血。