生活中，我們見過不少患上肺炎的例子，更有不少人因為肺炎而丟了性命。對于肺炎這種常見的疾病，我們了解多少?為了讓大家對肺炎有更深刻的了解，下面將為大家介紹肺炎的診斷程序。

1、確定肺炎診斷

首先必須區分肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等癥狀，但各有其特點，上、下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須將肺炎與其他類似肺炎區分。

2、肺炎常需與下列疾病鑒別：

(1)肺結核 多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核桿菌。一般抗菌藥物治療無效。

(2)肺癌 多無急性感染中毒癥狀，有時咯血或痰中帶血絲，可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療后效果可能不佳。影像上可見肺門淋巴結腫大或出現肺不張。若經過抗生素治療后肺部炎癥不易吸收，或暫時吸收后于同一部位再次出現肺炎，應密切隨訪。對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時可進一步行胸部CT、支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查以明確診斷。

(3)急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，可咳出大量膿臭痰，為肺膿腫的特佂。X線胸片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

(4)肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓形成的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難等癥狀，X線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

(5)非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎等。

3、評估嚴重程度

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關重要。肺炎的嚴重性決定于：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。

重癥肺炎目前還沒有普遍認同的標準，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續低氧血癥)、循環支持(血流動力學障礙、外周低灌注)和需要加強監護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎疾病所致的其他器官功能障礙)可認為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標準，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態。

此外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：

(1)病史 年齡>65歲;存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術后狀態、長期嗜酒或營養不良。

(2)體佂 呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥(感染中毒癥)。

(3)實驗室和影像學異常 血白細胞計數>20X109/L;呼吸空氣時動脈血氧分壓(PaCO2)>50mmHg; 血肌酐>106umol/L或血尿素氮>7.1mmol/L;血紅蛋白<90g/L或血紅細胞比容<0.30;血漿白蛋白25g /L;感染中毒癥或彌散性血管內凝血的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。

美國感染疾病學會/美國胸科學會(IDSA/ATS)于2007年發表了成人社區獲得性肺炎處理的共識，其重癥肺炎標準如下：主要標準：1.需要有創機械通氣;2.感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：1.呼吸頻率>=30次 /分;2.氧合指數(PaO2/FiO2)<=250;3.多肺葉浸潤;4.意識障礙/定向障礙;5.氮質血癥(BUN>20mg/dL); 6.白細胞減少(WBC<4.0X109/L);7.血小板減少<10.0X109/L;8.低體溫(T<36℃);9.低血壓,需要強力的液體復蘇。符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

3、確定病原體

由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時應用抗生素后可影響細菌培養結果。因此，在采集呼吸道培養標本時盡可能在抗生素應用前采集，避免污染，及時送檢，其結果才能起到指導治療的作用。目前常用的獲取標本的方法有：

(1)痰 痰標本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學標本。室溫下采集后應在2小時內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10>25個，或鱗狀上皮細胞，白細胞<1：2.5，可作為污染相對較少的“合格”標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu/ml，可認為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml，則為污染菌;介于兩者之間，建議重復痰培養，如連續分離到相同細菌，濃度 105～106fu/ml，兩次以上，也可認為是致病菌。

(2)經支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養濃度≥105cfu/ml可認為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

(3)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是感染的病原體。

(4)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如細菌濃度≥104cfu/ml，防污染BAL標本細菌濃度≥103cfu/ml，可認為是致病菌。

(5)經皮細針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創傷性檢查，容易引起并發癥，如氣胸、出血等，應慎用。臨床一般用于對抗生素經驗性治療無效或其他檢查不能確定者。

(6)血和胸腔積液培養 血和胸腔積液培養是簡單易行的肺炎的病原學診斷方法。肺炎患者血和痰培養分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導管相關性感染等解釋，血培養的細菌也可認為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養的細菌可認為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標本的采集均經過皮膚，故其結果需排除操作過程中皮膚細菌的污染。

(7)尿抗原試驗(urinary antigen test)包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。

雖然目前有許多病原學診斷方法，仍有高達40%-50%的社區獲得性肺炎不能確定相關病原體。也沒有一種方法可以確定所有的病原體，而每一種診斷檢查都有其局限性。另外，標本污染，病原體的低檢出率以及病原學診斷在時間上的滯后性使大多數肺部感染抗菌治療特別是初始的抗菌治療都是經驗性的，而且相當一部分病例的抗菌治療始終是在沒有病原學診斷的情況下進行。醫院獲得性肺炎(如呼吸機相關性肺炎)，免疫抑制宿主肺炎和對抗感染治療無反應的重癥肺炎等，仍應積極采用各種手段確定病原體，以指導臨床的抗菌藥物治療。

明確病原學診斷有助于臨床治療，尤其對于醫院獲得性肺炎。但是，病原學診斷的陽性率和特異性不高，而且培養結果滯后，不利于指導早期的抗菌藥物治療。因此，可根據肺炎是社區或醫院獲得來估計可能的病原體類型，發生在住院早期的醫院獲得性肺炎病原體與社區獲得性肺炎基本相同。

對于肺炎這種復雜的疾病，其診斷程序也相當復雜，盡管如此，我們對肺炎仍然不可忽視。現代醫學對肺炎雖然有了一定的治療方法，但是肺炎還是無情地奪走了無數人的生命，所以，肺炎患者一定要按規定的診斷程序進行治療。