眾所周知，肺結核是嚴重威脅人類健康的慢性傳染病。 出現(xiàn)低熱、盜汗、消瘦、乏力會是感染結核病了嗎?肺結核的診斷標準是什么?若家庭中有肺結核患者怎么辦?該怎樣防治肺結核?尋醫(yī)問藥專家訪談，特邀廣東省茂名市人民醫(yī)院感染科主任李耀才講授肺結核的診斷與治療。

專家說：結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病。

主持人：李主任你好，你能簡單介紹一下肺結核這一疾病嗎?目前的流行情況如何?

李耀才主任：結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見，排菌患者為其重要的傳染源。我國結核病感染率約44.5%，但*感染結核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽�降低或細胞介導的變態(tài)反應增高時，才可能引起臨床發(fā)病，我國現(xiàn)有結核病患者約600萬，活動性肺結核患病率459/10萬，我國對結核病的控制非常重視，對活動性肺結核有免費治療的政策，現(xiàn)結核病逐年緩慢下降，但耐藥結核有上升的趨勢，耐多藥結核約6.8%。

主持人：那肺結核有什么癥狀?好何做到及早發(fā)現(xiàn)肺結核?

李耀才主任：典型肺結核起病緩慢，病程較長，多為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調等，呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。但僅少數(shù)患者起病典型，多數(shù)患者無顯著癥狀或癥狀輕微未注意，而經(jīng)X線健康檢查時偶被發(fā)現(xiàn)，亦有以突然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身癥狀。少數(shù)患者因突然起病及突出的毒性癥狀與呼吸道癥狀，而經(jīng)X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或干酪樣肺炎。老年肺結核患者，易被長年慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋。偶見未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至呼吸衰竭才去就醫(yī)。鑒于肺結核的臨床表現(xiàn)常呈多樣化，在結核病疫情已基本得到控制、發(fā)病率低的地區(qū)，醫(yī)務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現(xiàn)，而患者若出現(xiàn)咳嗽、咳痰三周或以上伴午后低熱、盜汗、體重減輕等癥狀必須及時就診，這樣才能及早發(fā)現(xiàn)肺結核。

主持人：什么人容易患肺結核?為什么會出現(xiàn)結核耐藥?

李耀才主任：老年患者、原發(fā)免疫缺陷性疾病患者、接受放化療和免疫抑制藥物治療患者、糖尿病患者、艾滋病患者、有肺結核病患者密切接觸史者容易患肺結核。結核菌對藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在*中單獨使用一種抗結核藥或不規(guī)范抗結核治療而較快產生對該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌，臨床上獲得耐藥菌最常見原因是患者依從性差、間斷反復用藥、非專科治療、因出現(xiàn)副作用而隨意停藥而不去找醫(yī)生調整治療方案等，耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。

專家說：X線檢查或CT檢查是診斷肺結核的必要手段。

主持人：有什么臨床表現(xiàn)時考慮肺結核?

李耀才主任：患者若出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)要考慮肺結核：咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱(常午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調。結核變態(tài)反應引起的過敏表現(xiàn)如結節(jié)性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥等。結核菌素(PPD C5TU)皮膚試驗：我國是結核病高流行國家，兒童普種卡介苗，陽性對診斷結核病意義不大，但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌 (簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病機率高，可做為臨床診斷結核病的參考指征。 肺結核時，肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

主持人：一般如何診斷肺結核呢?

李耀才主任：痰結核菌檢查不僅是診斷肺結核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標。肺結核病患者痰液可呈間歇排菌，故應連續(xù)多次查痰。X線檢查或CT檢查是診斷肺結核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。可根據(jù)下列情況診斷肺結核：(1)有肺結核密切接觸史，或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結核的病史，過去曾患過結核性胸膜炎、頸淋巴結核或肛瘺者。(2)具有肺結核的早期癥狀、如咳嗽、痰內帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。粟粒性肺結核和干酪性肺炎往往伴高熱，有的可伴關節(jié)痛，女性可有月經(jīng)失調。(3)在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結核的早期診斷有意義。(4)痰中發(fā)現(xiàn)結核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。(5)結核菌素試驗強陽性可做為臨床診斷結核病的參考指征，對未種卡介苗兒童則提示已受結核菌感染或體內有活動性結核病。(6)影像學檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴散病灶，對活動進展期的肺結核診斷有幫助。#p#分頁標題#e#

主持人：結核病如何分型和分期?

李耀才主任：結核病分類按1999年結核病分類標準分5型。

(1)原發(fā)型肺結核：為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。

(2)血行播散型肺結核：包括急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)及亞急性、慢性血行播散型肺結核。

(3)繼發(fā)型肺結核：是肺結核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。

(4)結核性胸膜炎：臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。

(5)其它肺外結核：按部位及臟器命名，如骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。而肺結核又根據(jù)痰結核菌檢查情況分為菌陰肺結核和菌陽肺結核，菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結核，若有一次為陽性則為菌陽肺結核。

分期：①進展期。新發(fā)現(xiàn)的活動性肺結核，隨訪中病灶增多增大，出現(xiàn)空洞或空洞擴大，痰菌檢查轉陽性，發(fā)熱等臨床癥狀加重。②好轉期。隨訪中病灶吸收好轉，空洞縮小或消失，痰菌轉陰，臨床癥狀改善。③穩(wěn)定期。空洞消失，病灶穩(wěn)定，痰菌持續(xù)轉陰性(1個月1次)達6個月以上;或空洞仍然存在，痰菌連續(xù)轉陰1年以上。

專家說：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合使用敏感藥物是肺結核的治療原則。

主持人：治療肺結核的藥物有哪些?

李耀才主任：常用的一線抗結核藥有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇，二線抗結核藥有利福布丁、阿米卡星、卷曲霉素、對氨基水楊酸鈉、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、氧氟沙星、左氟沙星、環(huán)絲氨酸、利福噴丁、氨硫脲等。復合制劑有異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼或力排肺疾)、異煙肼利福平吡嗪酰胺 (衛(wèi)非特)、異煙肼利福平(衛(wèi)非寧)。

主持人：長期服用抗結核藥有什么副作用?

李耀才主任：抗結核藥的副作用較多，最多見的是肝損害、胃腸道反應和藥物過敏，各種抗結核藥的副作用不盡相同。異煙肼主要是肝毒性;利福平、利福噴丁主要是肝毒性、胃腸反應、過敏反應;吡嗪酰胺主要是肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥;乙胺丁醇主要是視力障礙、視野縮小;鏈霉素、阿米卡星、卷曲霉素主要是聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應;乙硫異煙胺、丙硫異煙胺主要是胃腸反應、口感金屬味;對氨基水楊酸鈉主要是肝毒性、胃腸反應、過敏反應;氧氟沙星、左氧氟沙星主要是肝腎毒性、胃腸反應、過敏、光敏反應、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、肌腱反應;復合制劑的副作用與其包含的藥物副作用相同。使用各種單藥進行聯(lián)合治療的好處是出現(xiàn)副作用容易調整治療方案，缺點是病人易漏服藥物，復合制劑優(yōu)點的服用方便、依從性好，缺點是出現(xiàn)副作用調整藥物極為不便。

主持人：請問肺結核治療有什么原則?如何制定抗結核治療方案?

李耀才主任：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合使用敏感藥物是肺結核的治療原則。肺結核治療初治與復治、菌陽肺結核與菌陰肺結核、耐藥結核與非耐藥結核的治療方案不同。治療時首先要明確患者是初治還是復治，根據(jù)是否曾抗結核治療分為初治和復治。

有下列情況之一者謂初治：①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。

有下列情況之一者為復治：①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;③不規(guī)律化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。

初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。最常用方案是前2個月強化期用鏈毒素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，后4個月鞏固期用異煙肼、利福平，可采用每天療法，也可以采用隔日療法，初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3個月,鞏固期為HR方案6～9個月,總療程為9～12個月。菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

復治方案:強化期3個月/鞏固期5個月，最常用方案是前2個月用鏈毒素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第3個月用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，第4-8個月的鞏固期用異煙肼、利福平、乙胺丁醇，復治患者應做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調整，對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。

專家說：未感染過結核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體。

主持人：請問什么情況下要通過手術治療肺結核?

李耀才主任：肺結核通過規(guī)范抗結核治療大多可以治愈，故外科手術已較少應用于肺結核治療。對大于3厘米的結核球與肺癌難以鑒別時，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌轉陰者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可作肺葉或全肺切除。結核性膿胸和(或)支氣管胸膜瘺經(jīng)內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，宜作肺葉-胸膜切除術。只有藥物治療失敗無效時才考慮手術，手術前后病人無例外都要應用抗結核藥。

主持人：肺結核要如何預防?

李耀才主任：肺結核是一種傳染病，傳染病的預防都包括控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。及時發(fā)現(xiàn)肺結核并規(guī)范治療、減少及消除肺結核患者排菌是預防肺結核的關鍵措施，家庭中若有肺結核患者要注意開窗通風，不要隨地吐痰，若痰菌陽性者最好戴口罩，痰液吐到有含有效氯的痰盂中進行消毒。未感染過結核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力。

專家寄語：肺結核是一種慢性傳染病，未感染過結核者可接種卡介苗，注意鍛煉身體，提高自身抵抗力，是預防肺結核的關鍵。同時早期發(fā)現(xiàn)肺結核并規(guī)范治療、減少及消除肺結核患者排菌是預防肺結核的關鍵措施。