鐘仁耀：老年長期照護服務機制建設的對策和建議

隨著人口的老齡化，失智老人、失能老年和高齡老人的人數在日益增加，已經構成了相當大的規模;另外純老家庭數、獨居老人數的不斷增加加劇了老年人對長期照護服務的需求。同時，由于存在著基本養老金等收入水平偏低和服務市場價格偏高，大多數老年人目前還不具備依靠市場化運作來滿足長期照護服務需求的經濟能力。

而且，雖然我國很多地方已經出臺了作為一項社會保障內容的老年照護政策，但實施范圍僅僅局限于貧困老人或者高齡老人，在對貧困老年人和高齡老年人在滿足長期照護服務需求方面發揮了重要作用;而對處于一般經濟收入水平但經濟承受能力較差的許多老年人沒有相應的政策，只能依靠家庭和本人來解決這一問題。而且，貧困老年人和高齡老年人享受的政府補助標準偏低，難以充分滿足他們在這方面的需求。為了解決這個日益突出的矛盾，提出以下幾點建議。

1.確立以政府為主導的基本思路

建立老年長期照護服務機制的基本指導思想應該是政府主導、社會組織等機構為主力、家庭等為重要參與者、實行市場化配置。

政府在建立健全制度方面應該發揮主導性作用，如在社會照護救助和社會照護保險等制度層面的建設只能依靠政府，但也要避免政府在該領域承擔無限責任的問題。

老年長期照護服務更多的是屬于一種“服務行業”，具體的服務工作需要大量的社會組織來承擔，長期照護服務的直接提供主體應該是各種類型的社會組織，但社會組織僅僅是在微觀層面的管理和服務的提供，宏觀管理責任應該是由各級政府來承擔。

堅持以政府主導、社會組織等機構為主力的基本方針并不排斥家庭的責任，家庭人員與社會組織一樣，是其自家老年人長期照護服務的主要提供者之一，這是為了明確家庭與政府、社會組織等機構之間在老年長期照護服務上的合作與分工。

同時，應該建立政府責任與市場化之間的合作與分工。實行市場化配置的目的是為了通過引進市場競爭機制來提高長期照護服務的質量和管理效率。市場競爭機制主要是在微觀層面尤其是社會組織和家庭等提供服務上發揮作用。

2.從“頂層設計”的思路來建立老年人長期照護服務機制

由于老年人長期照護服務機制是一項非常復雜的工程，它的建立涉及到衛生部門、民政部門以及人力資源和社會保障部門等許多政府部門和行業部門，必須依靠“頂層設計”的思路才能從根本上來解決該問題;否則，很難推動這項工作的展開。

具體來說，應該由國務院直接牽頭，而非某一政府部門。老年長期照護服務包括生活照護和醫療照護，養老設施又可以分為養老院和護理院，它們分別屬于衛生部門和市民政部門管轄的領域;社會照護救助、社會照護保險和商業照護保險屬于三種不同性質的制度，又分屬于不同的政府主管部門。

3.針對不同收入水平的老年人，建立不同的制度來應對老年人的失能失智風險

第一、為貧困老年人建立一個獨立的社會照護救助制度，資金全部由財政負擔。目前，我國還沒有設立一個單獨的社會照護救助制度，這不僅是我國社會救助體系不完善的一個具體表現，而且有些地方為貧困老年人、低收入老年人提供的各種照護服務政策是包含在養老服務尤其是居家養老服務政策之中，并屬于社會福利政府部門在主管，可謂是名不正言不順。第二、為非貧困老年人則建立社會照護保險制度，資金實行財政、單位和個人三者共同負擔，它是一種社會保險制度，實行強制性參加。第三、鼓勵較高收入水平的老年人參加自愿性的商業照護保險制度，資金由個人負擔，以便提高他們的保障水平。通過這三個制度的建立，分別為不同收入水平的老年人提供相應的照護服務，避免政府承擔無限責任和家庭無責任等問題的發生。

4.根據不同的失能失智程度，實行分類區別對待的原則

第一、對失能失智程度較高的老年人，應通過相應制度給予事后性保障，如通過機構養老來解決他們的生活和醫療上的問題，養老院等機構應該優先滿足這些老年人的入住需求;要實現上述目標，需要政府出臺相應的政策來規避目前存在的養老院不愿收住失能、失智程度較高老年人的問題。第二、對失能失智程度較輕的老年人，主要是以預防為主，防止他們的失能、失智程度的加重，從而減少整個長期照護服務費用的支出。因此，必須建立事前預防和事后保障相互結合的機制，這也是許多國家長期實踐所證明的成功經驗。

5.建立以居家+社區為主、其他機構為副的長期照護服務機制

第一、對生活基本能夠自理、基本不需要照護的老年人，應主要采用居家照護和社區照護。第二、對大部分或者完全失去生活自理能力的老年人，則應主要采用民政養老機構給予服務與照護。第三、對患有疾病而導致生活不能自理的老年人，則主要應由老年護理院、專科性或者綜合性老年醫院提供服務和照護。

6.建立服務從業人員的責任與待遇相對等的機制

目前的照護服務人員無論從數量還是質量方面都不能滿足當前城鄉老年人的照護服務需求。當前的居家照護服務人員主要由兩部分組成：一部分照護服務人員是由民政部門經過短期培訓，組織的下崗再就業人員居部分失業人員和外來務工人員;還有一部分照護服務人員是直接通過市場雇傭的，即“保姆(家政)”，來源多為勞務市場或親朋輾轉介紹，基本沒有經過老年照護方面的職業訓練，一般僅能提供生活照料，且多為私人自由雇傭，幾乎不簽訂規范的勞動合同。難以保證提供充足、專業的照護服務。因此，如何建立專業化、高素質的照護服務人員隊伍是當前發展老年照護服務事業發展壯大的主要課題。

阻礙老年人長期照護服務發展的另外一個最大難點是長期照護服務人員的來源不足以及照護服務人員隊伍不穩定的問題。由于老年人長期照護服務工作責任性大、風險高，但工資福利待遇低、社會地位低，所以很多人不愿意從事該項工作。只有建立了與服務從業人員的高風險?大責任相對應的較高工資福利待遇，而較高的工資福利待遇又需要從業人員具備較高的素質與技能，提供優質服務。只有這樣，才能從根本上解決從業人員不足的問題，真正實現服務從業人員的專業化和職業化。