高血壓預防知識問答 ----介紹美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國聯合委員會第7次報告（JNC7）
北京大學人民醫院心內科首都醫科大學北京同仁醫院心血管中心 胡大一
1.JNC7的背景是什么？30多年以前美國心肺血研究所（The National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）組建了全國高血壓教育計劃協調委員會，由來自39個專業學會或公共事業組織和7個聯邦機構的人員參與，其主要功能之一是起草指南與建議，以提高對高血壓的認知、預防治療和控制水平。1977年該機構公布了高血壓預防、檢測、評價和治療全國委員會第6次報告（The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure，簡稱JNC6）。2003年5月14日在新聞發布會上公布了第7次報告，即JNC7。JNC7是薈萃了自1997年以來重大的高血壓干預臨床試驗的成果，遵循循證醫學原則，由多個相關學科的數百名專家參與起草的高血壓最新的指南，對于我國的高血壓防治有重要參考價值。2.JNC7對≥18歲成人血壓的分類由哪些修訂和更新？1） JNC6中列為理想血壓的范圍（收縮壓2） JNC7將JNC6中正常和正常高限（high normal）合并稱為高血壓前狀態（prehypertension），指收縮壓120-139或舒張壓80-89mmHg。將此范圍血壓命名為高血壓前狀態是基于①這些個體未來發生高血壓的危險顯著增加；②未發生心血管事件和腦卒中的危險明顯增高。3） 1級高血壓在兩期報告中一致，指收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg。4） 將JNC6中的2級和3級高血壓合并為JNC7中的2級血壓，指收縮壓≥160或舒張壓≥mmHg不再列3級高血壓。與JNC6比，JNC7的血壓分類更為簡明扼要。3． 不同血壓水平個體的防治原則和對策是什么？1） 正常血壓者主要應注意預防高血壓，是高血壓的一級預防和心血管疾病的初級預防，主要措施是鼓勵改變生活方式，合理飲食和堅持運動。2） 高血壓前狀態：要求這一水平血壓個體認真改變生活方式，一般無需使用抗高血壓藥物，但如果同時有糖尿病或慢性腎臟疾病，收縮壓≥130或舒張壓≥80mmHg，應酌情選擇抗高血壓藥物治療。3） 1級高血壓：對無并發癥或并存疾病的大多數患者首選噻嗪類利尿劑，也可酌情選用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）、β阻斷劑（BB）、鈣通道阻斷劑（CCB）或聯合用藥。對于有并發癥或共存疾病者，據以后詳述的原則選擇藥物。4） 2級高血壓：無并發癥或并存疾病的大多數患者起始聯合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。對于有并發癥或共存疾病者，據以后詳述的原則選擇藥物。4． 高血壓與心血管疾病事件的關系有什么特征？Framingham心臟研究的最近資料顯示，55歲時正常血壓者在以后生命過程中90%發生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關系是連續性的，獨立于其他危險因素。血壓越高，未來發生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險越大。年齡40-70歲的個體血壓從115135120135102cm，女性>89cm），糖耐量異常（空腹血糖≥110mg/dl或6.1mmol/L），血壓≥130/85mmHg，高甘油三酯（≥150mg/dl，1.7mmol/L）或低高密度脂蛋白膽固醇（男性23．哪些降壓措施和抗高血壓藥物能逆轉左心室肥厚？左心室肥厚是高血壓患者以后發生心血管疾病的獨立危險因素。可逆轉左心室肥厚的措施和藥物包括：減體重、限鹽和除直接的血管擴張藥物肼苯噠嗪和minoxidil而外，其他抗高血壓藥物均可程度不同地逆轉左心室肥厚。 24．外周動脈疾病合并有高血壓患者如何治療？就未來10年發生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應有力控制，應使用阿司匹林。25．老年人高血壓有什么特點？應如何控制？高血壓在老年人常見，65歲以上的個體中2/3以上有高血壓。同時，老年患者又是人群中血壓控制率最低的一部分。老年人的高血壓，包括單純收縮壓升高的治療措施原則上與其他高血壓相同。在許多老年患者，抗高血壓藥物應從小劑量開始。但為達到目標血壓水平，大多數老年患者需要用至通常劑量和多種藥物聯合應用。體位性低血壓指直立體位時，收縮壓下降≥10mmHg，伴有頭暈或暈厥，較常見于老年收縮壓增高、糖尿病和服用利尿劑、靜脈擴張藥物（例如硝酸酯、α阻斷劑和西地那非等）及精神藥物的患者。在上述這些病人，應注意測定立位時的血壓。應注意避免血容量丟失和過快增加抗高血壓藥物的劑量。高血壓的患者較常發生老年性癡呆和認知功能障礙，有效的抗高血壓藥物治療可能減慢認識功能障礙的進展。26．女性高血壓有哪些特點？在抗高血壓藥物選擇上有什么注意事項？妊娠婦女應如何選擇藥物？口服避孕藥可使血壓升高，長期使用避孕藥增加高血壓的危險。服用避孕藥的婦女，應定期監測血壓。如發生高血壓，應改換避孕措施，停用避孕藥。雌激素替代治療不升高血壓。患高血壓的婦女妊娠時，母親與胎兒的危險均增加。考慮胎兒的安全，應首先甲基多巴、BB和血管擴張藥物。ACEI和ARB可能致胎兒畸形，妊娠期不宜使用，在可能妊娠的女性也不可使用。先兆子癇發生于妊娠第20周以后，其特征為新發生或惡化的高血壓、白蛋白尿、高尿酸血癥，有時伴有凝血異常。有時先兆子癇可惡化為高血壓危象或急癥，可能需住院、強化監護、早期分娩胎兒和經靜脈使用抗高血壓藥物以及抗驚厥治療。 27．兒童和青少年的高血壓的診斷標準是什么？如何選擇抗高血壓藥物？兒童和青少年的高血壓診斷標準為重復測量，血壓≥95百分點或高于對年齡、身高和性別校正后的水平。在兒童和青少年高血壓患者，應注意除外繼發性高血壓（如腎臟疾病、主動脈狹窄）。應特別強調生活方式改變。對于血壓水平較高或生活方式改變降壓作用不滿意，可開始用抗高血壓藥物。兒童與成人選擇抗高血壓藥物的基本原則一致，但兒童常需較小的劑量，應認真小心調整藥物的劑量。ACEI和ARB不宜用于妊娠與性生活活躍的青少年女性。無并發癥的高血壓，不必限制體育活動，實際上有氧代謝運動有益于血壓下降。不可使用合成代謝激素。有利干預其他可改善的危險因素。28．什么是高血壓危象和急癥？如何處理？高血壓危象和急癥指明顯血壓增高伴有急性靶器官損害（例如腦病、心肌梗死、不穩定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭顱創傷、致命性動脈出血或主動脈夾層）。這些病人需住院，使用靜脈降壓藥物。血壓明顯增高，而無急性靶器官損害通常無需住院，但應立即聯合使用口服抗高血壓藥物治療。對這些病人應認真評估和監測，注意有無高血壓引致的心臟和腎損害以及有無可識別的繼發性高血壓的原因。29．常用抗高血壓藥物有哪些利弊？噻嗪類利尿劑對于減緩骨質疏松病的脫礦質作用（demineralization）有益。但對于患有痛風或有明顯低血鈉史的病人應慎用。BB有益于治療快速房性心律失常（尤其是心房顫動，可減慢心室率）、偏頭痛、甲狀腺機能亢進（短期）、特發性震顫或圍手術期高血壓。但BB應避免用于哮喘、反應性氣道疾病或二度/三度房室阻滯。鈣拮抗劑可用于雷諾綜合征（Raynand Syndrome）。非雙氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米和地爾硫卓）可用于快速室上性心律失常的治療。α阻斷劑可用于前列腺疾病。ACEI和ARB不可用于妊娠婦女和有血管性水腫史的患者。AA和保鉀利尿劑可能引起高血鉀，不能用于在未用藥物情況下血清鉀≥5.0mEq/L的患者。30．如何提高高血壓的控制率？1） 提高病人堅持生活方式改變和堅持服用抗高血壓藥物的順從性至關重要。最認真的醫生處方的最有效藥物只有在病人的積極配合下，才能發揮最有效的治療作用。只有醫生與病人之間建立信任，才可能調動病人的積極性。相互理解與感情溝通具有有益的促進作用。病人的態度明顯受到多種因素，例如文化差異、信仰、受教育水平和以往對健康保健體系的經驗等的影響。如果醫生要與病人及其家庭建立相互信任和加強聯系，必須了解這些因素。2） 盡管已知病人血壓未降至目標水平，而未能認真調整遞增藥物劑量或聯合用要是臨床上重要的問題。3） 病人與醫生對血壓的目標應達成共識。病人自己測血壓，有益于調動病人的主動參與。病人不能堅持治療常由于對疾病和治療的誤解或不清楚。例如由于高血壓大多無癥狀或將服藥視為不健康的標志，而不認為或不承認自己有病；出現病人意料之外的藥物不良反應而病人自行停藥。4） 藥物的價格，如何方便患者就醫，如何發揮醫生（尤其社區醫生）、護士、藥學工作者、營養師、運動醫學專家等的團隊作用都是提高高血壓控制率不可缺少的環節。