慢性前列腺炎是男科疾病之中占到33%的一類男科疾病，其癥狀較多，表現復雜，病情時好時壞，令患者煩惱不已。最近，美國國立衛生研究院組織專家制定了包括9個問題的問卷，慢性前列腺炎癥患者據此可以對病情作自我評估。

本問卷分別對慢性前列腺炎引起的疼痛或不適。對排尿的影響，以及對生活質量的影響進行評估。患者根據過去一星期的情況，回答以下問題，并記下每題的得分數。

1.是否經歷過以下事件?(經歷過為1分，沒有為0分，記下總分為本題得分)

A排尿時有尿道燒灼感或疼痛

B在性高潮(射精)后或性交時有疼痛或不適

2.在下述部位有過疼痛或不適嗎?(有過為1分，沒有為0分，記下總分為本題得分)

A會陰部(肛門與外生殖器之間)

B睪丸

C陰莖頭部(與排尿無關)

D膀胱或恥骨區域

3.(繼上題)疼痛或不適經常發生嗎?

A從未　0分

B少數幾次　1分

C有時　2分

D多數時候　3分

E幾乎總是　4分

F總是　E分

4.(繼上題)下列哪一個數字最能描述疼痛或不適的“平均程度”?(“0”表示無疼痛，依次遞增到最嚴重的“10”，表示可以想象到最嚴重的疼痛，所選的數字即本題的得分)

0　1　2　3　4　5　6　7　8　9　10

5.排尿結束后，是否經常有排尿不盡感?

A根本沒有　0分

B 5次中不足1次　1分

C少于一半次數　2分

D大約一半次數　3分

E超過一半次數　4分

F幾乎總是　5分

6.在排尿后兩小時內，是否感到又要排尿?

A根本沒有　0分

B 5次中不足1次　1分

C少于一半次數　2分

D大約一半次數　3分

E超過一半次數　4分

F幾乎總是　5分

7.患病后是否影響日常工作?

A沒有　0分

B幾乎沒有　1分

C有時　2分

D許多時候　3分

8.是否總是想到癥狀存在?

A從未　0分

B幾乎未　1分

C有時　2分

D許多時候　3分

9.在以后的日常生活中，如果這些癥狀總伴隨著你，你的感覺怎么樣?

A很快樂　0分

B快樂　1分

C大多數時候滿意　2分

D滿意和不滿意都有　3分

E大多數時候不滿意　4分

F不高興　5分

G難受　6分

自我評估　第1—4問題測評的是疼痛或不適癥狀，總分0—21分。其中，第1—2題為疼痛部位，總分0—6分;第3題為疼痛頻率，總分0—5分：第4題為疼痛的嚴重程度，總分0—10分。第5—6問題是關于排尿癥狀的.總分0—10分。第7—9問題是病情對生活質量的影響，總分0—12分。

以上介紹的這個自測表格，雖然并不是用于判斷是否患有慢性前列腺炎，而是在被醫生診斷為前列腺炎的情況下，判斷病情嚴重程度或治療效果。得分越高，表明病情越嚴重，總分下降表示病情有所好轉或治療有效。