4 、更年期及絕經期

　　更年期的到來是女性激素變化的又一標志。圍絕經期雌、孕激素水平開始降低。雌激素對血管緊張素轉換酶（ACE）的產生有抑制作用。這可能與閉經后血壓上升 關系最為密切。其中雌激素對血壓的影響作用有如下幾方面：①擴血管作用。通過內皮細胞途經，可以促進一氧化氮、前列環素釋放，抑制內皮素的生成舒張血管； 平滑肌細胞途經，抑制Ca 的細胞內流入，松弛平滑肌細胞。②腎素-血管緊張素系統，女性激素有抑制血管緊張素轉化酶和血管緊張素受體的表達，降低血壓。③抑制肥胖（特別是內臟脂肪 堆積）作用。④降低機體食鹽敏感性。⑤調節植物神經活動 。

　　顯然雌激素水平降低后其對腎素-血管緊張素系統（RAS）系統的抑制作用減 弱，導致不同程度的血管收縮和RAS系統的活性增高，以上兩方面均會導致血壓升高。肥胖可以說是閉經后血壓上升的原因之一。中老年后男女肥胖的發生率均增 加。肥胖也能促進女性更年期的到來。閉經后數年間，全身及腹部的脂肪均明顯增加，而肌肉組織則明顯減少。進而，應用CT對腹部的分析中顯示，內臟脂肪隨著 閉經其增加尤著。此外，閉經后女性的腹部內臟脂肪量，與胰島素抵抗性（與血壓關系中重要的指標）之間存在獨立的正相關關系。另外體內E2 水平嚴重降低，加重胰島素抵抗，促進血管收縮、血壓升高。體量每增加1kg危險因素即增加5%（P<0.001）。體量增加4～6kg患高血壓的危 險性增加1.25倍，體量增加超過7kg患高血壓的機會增加1.65倍。絕經后女性肥胖有諸多因素。瘦素（Leptin） 是1994年美國學者首先發現的由肥胖基因（ob） 編碼的一種多肽激素， 人類肥胖繼發于中樞對于瘦素的抵抗。 性別是影響瘦素的主要因素， 女性顯著高于男性， 是男性的2～3 倍。瘦素影響交感神經、代謝、心血管系統的功能。在生理學中，瘦素增加能量代謝，增加NO生成，影響NO依賴/非依賴性的血管舒張以及交感活性。

　　盡管雌激素通過許多環節影響血壓，但有研究表明，在大多情況下，激素替代治療并不能降低絕經后高血壓女性的血壓，這提示絕經后女性激素的降 低并不能完全解釋高血壓女性絕經后的血壓上升，相對的，絕經后女性雄激素降解減少，也起到一定作用。雄激素通過RAS使血壓上升，RAS促進氧化應激的發 生，使產生血管收縮物質，并減少NO。

　　另外，近兩年來，有學者發現，絕經前后的血壓變化可能與體內女性激素變化帶來的絕經前后女性鹽敏感性變化有關。年輕的未使用口服避孕藥的女性，對鹽不敏 感，而絕經后女性，鹽敏感性明顯增加。腎臟血液動力學調解，與女性激素明顯相關。同時鈉的排泄也與女性激素有關。這一機制也可以解釋為什么老年女性患者利 尿劑效果較好。

　　Smulyan等研究結果發現，男性與女性比較在一生中肱動脈收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓均高 于女性，但是隨著年齡增長脈壓（PP）、脈搏傳導速度（PWV）等會出現一些差異和變化。40歲以前，PP男性高于女性，55歲以后，女性高于男性。上述 變化除了有內分泌的原因的參與外，還與女性身材和動脈樹有關，這些因素影響血流動力學。如心率快，每搏量小，使女性SBP、DBP均低于男性。血液從左室 泵出后，血液形成的波動以一定的速度沿動脈向周圍血管傳播，當遇到血管分叉的相對狹小處或小動脈時動脈波返回心臟，此時心臟左室處于收縮末期或舒張早期。 女性身長較男性矮小，其動脈樹相對短小，動脈波返回的速度變快，落在前傳的壓力波的收縮期，擴大了峰值收縮壓，未落入舒張期使舒張壓相對低于男性，故老年 女性高血壓患者的PP要高于男性，而老年女性高血壓患者更易表現為收縮期高血壓。因為流行病學和循證醫學都證實，PP增加可以加重動脈硬化進程，增加心血 管事件，從另一角度，可能是閉經后幾年女性心血管事件明顯增加的又一機制。

　　5、婦女高血壓的治療

　　迄 今為止有關降壓治療的大規模試驗都是以男性患者為主體。總體上不管男性還是女性高血壓患者，都能從降壓治療中獲益，有些研究證實降壓治療對女性高血壓患者 在預防卒中方面獲益高于男性，而在預防冠心病方面男性高于女性。比較不同降壓藥在降壓和預防心血管事件方面的差異方面的研究不多，已有的研究證實可能對于 某類的降壓藥，兩性患者間確實存在性別差異。因為男性和女性高血壓，在發病機制方面確有差異，今后此方面還需要循證醫學進一步證實。

　　5.1 非藥物治療

　　改變生活方式對于女性高血壓患者的獲益劣于男性。女性患者控制體質量較男性患者困難，但是減鹽獲得的降壓效果高于男性。

　　5.2 藥物治療

　　目 前報道的兩性之間降壓藥物的降壓效果差異可能是不同種類的降壓藥物造成的。例如β受體阻止劑，臨床上使用相同劑量的藥物，女性心率與血壓下降效果更好。同 是β受體阻止劑，也有完全相反的結果。ACEI可能在女性高血壓患者降壓效果不如鈣離子通道阻止劑和利尿劑，原因可能是因為與男性患者比較，RAS活性稍 弱。利尿劑可能對女性患者更有效，但是，對年齡較大的患者，易出現體循環量不足。而一些不良反應如利尿劑所致的離子紊亂，ACEI所致的干咳等更易發生在 女性。在藥物治療效果較差時，育齡期婦女要注意是否同時使用口服避孕藥。甲基多巴（Methyldopa）、肼苯達嗪（Hydralazine）等藥物在 妊娠高血壓患者應用較安全，鈣離子通道拮抗劑也可以用于妊娠高血壓，但也有人認為在妊娠末期最好不要使用，會影響分娩。

　　5.3 孕期不宜使用的降壓藥

　�、貯CE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。

　　②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：不良反應同上。

　�、劾�尿劑：有爭議的藥物。可以與其他藥物合用增加療效。但是也有人認為利尿劑可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。

　　總之，女性高血壓有其特殊性，目前有關女性高血壓問題的研究，特別是臨床治療的證據方面還很不充分。應將女性高血壓作為高血壓診治中的一組特殊人群對待。