妊娠期高血壓疾病并發腦血管意外可分為梗塞性和出血性兩種, 前者指并發上矢狀竇靜脈血栓形成、腦動脈血栓形成和短暫性腦血管痙攣, 后者指并發腦出血和蛛網膜下腔出血。兩種可互相轉化, 而合并出現, 則為混合性中風。如上矢狀竇血栓形成可繼發廣泛性腦部小灶性或大塊性腦出血, 而蛛網膜下腔出血亦可繼發腦血管痙攣甚至腦梗塞。

1、發生機制

由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周圍循環、內分泌及新陳代謝的改變使腦實質及腦表面毛細血管增多和擴張, 毛細血管床擴大, 通透性顯著升高, 液體通過量較非孕期增高約25%, 故孕婦腦血管病變比非孕婦明顯升高。當孕婦并發妊娠期高血壓疾病時, 全身小動脈痙攣, 小動脈呈節段性攣縮與擴張, 毛細血管可因收縮導致暫時性血流中斷, 血管壁的營養與循環受到不同程度的影響, 導致血管壁損傷, 組織缺氧, 局部二氧化碳積蓄,又可使血管壁擴張, 通透性增高。在此病理基礎上, 若平均動脈壓超過130.2 mmHg, 血管自身調節功能失常, 可導致腦血管意外發生, 尤其是腦出血。因此子癇是妊娠期顱內出血最常見的產科原因。

由于妊娠晚期和分娩期(特別是妊娠期高血壓疾病患者) 血液處于高凝狀態, 再者妊娠期高血壓疾病患者由于全身小動脈痙攣致血流淤滯, 同時引起血管內皮細胞缺氧和損傷, 亦促發血栓形成, 導致該血管分布區的腦組織缺血或梗塞, 梗塞可以是單發的或多發的。

2、臨床表現

腦血管意外的癥狀與梗塞或出血部位密切相關。一般腦梗塞發病呈亞急性或慢性, 意識障礙不明顯, 可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀, 依栓塞部位不同可出現突然失明、或局限性抽搐或抽搐大發作、偏癱等。而腦出血者發病急劇, 患者常突然眩暈、頭痛或頭部發緊, 迅速進入昏迷狀態, 并伴嘔吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾聲大、唾液外流、血壓升高、脈強而遲緩, 瞳孔縮小或兩側不等大, 對光反射消失, 四肢癱瘓或偏癱。

根據上述臨床表現, 診斷并不困難, 但如何早期發現非常重要。腦出血的病例常在發病前數小時或數天有下列某些前驅癥狀: 頭痛、眩暈或昏厥、倦怠、運動或感覺障礙、視力障礙。當平均動脈壓≥140 mmHg時, 腦血管自身調節功能喪失, 以致腦出血, 故凡平均動脈壓≥140mmHg 者應高度警惕。一旦出現上述前驅癥狀, 應做仔細的神經系統、眼底檢查及顱腦超聲檢查, 必要時做腦CT 檢查或腰穿以明確診斷。

3　診　斷

根據臨床癥狀, 疑有腦血管病時可小心地行腰椎穿刺(在病人未發生腦疝時) , 了解顱內壓及腦脊液中紅細胞計數, 可鑒別腦梗塞和腦出血。有條件的醫院應立即行CT或MRI檢查,腦出血的確診率達90%～100% , 并可對出血范圍、血腫大小、部位及有無破入側腦室等作出明確診斷。另外, 顱腦超聲、眼底檢查亦有助于診斷。

由于子癇和腦血管意外的早期均可出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀, 且子癇應用鎮靜劑后出現嗜睡狀態使兩者難鑒別, 以下幾點有助于區別: ①一般子癇發作時雙瞳孔散大, 應用大劑量鎮靜劑后瞳孔縮小, 如果雙瞳孔不對稱, 一側明顯散大,應考慮腦血管意外。②腦血管意外者可出現頸部抵抗, 病理反射陽性, 偏癱等。③子癇者腦CT或MRI表現為腦缺血、水腫,而腦血管意外者表現為出血、梗塞。

另外, 妊娠期高血壓疾病患者剖宮產術后發生腦血管意外也應引起重視, 文獻報道, 產褥期腦出血的發病率為118% , 剖宮產術后應注意密切觀察病情, 特別注意鑒別腦血管意外所致的昏迷狀態與術后鎮靜劑引起的嗜睡, 以便及時識別和處理腦血管意外。