目前認(rèn)為，宮頸癌與人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有明確關(guān)系。可以說，宮頸癌是感染性疾病，是可以預(yù)防，可以治療及治愈的，這是因為：①知道其發(fā)生原因；②認(rèn)真普查和隨診可以預(yù)防；③早期診斷可以完全治愈。子宮頸的癌前病變是個相對較長時間的過程，這使得干預(yù)和治療成為可能，關(guān)鍵在于普查、及早發(fā)現(xiàn)和處理。
關(guān)于篩查
最近美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的由17位權(quán)威專家草擬的規(guī)范提出，開始篩查的時間是性生活開始后3年左右，不晚于21歲。終止時間是70歲以后，要在10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的細(xì)胞學(xué)檢查。篩查間隔是，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片檢查每年1次;液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法(TCT)每2年1次。30歲后，連續(xù)3次正常者，可2～3年1次。美國FDA批準(zhǔn)HPV DNA 檢測始于30歲之后，細(xì)胞學(xué)和HPV檢測間隔不超過3年。
2003年，中國癌癥研究基金會組織專家討論，2004年推出宮頸癌篩查指南性建議，即在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)篩查起始時間為25～30歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)為35～40歲，高危人群均應(yīng)適當(dāng)提前。終止時間定于65歲。其間隔是1次/年，連續(xù)2次正常，延長間隔至3年;連續(xù)2次HPV-，可延長間隔至5～8年。
篩查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：進(jìn)行TCT、HPV檢測;一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測；基本方案：主要是肉眼觀察，采用3%～5%冰醋酸染色(VIA)、4%～5%碘液染色(VILI)，并可“即查即治”(See & Treat)，雖然不盡理想，但對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或貧困地區(qū)也是很不錯的措施。
關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查
當(dāng)務(wù)之急是推行Bethesda系統(tǒng)TBS分類，有條件的單位，要推行計算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)(CCT)或TCT。
TBS分類要點是：
鱗狀細(xì)胞病變可概括為：不典型鱗狀細(xì)胞ASC，包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H);鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)，包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。
關(guān)于腺細(xì)胞病變的新分類，取消了不明確意義的不典型腺細(xì)胞(AGUS)，仍為4級不典型腺細(xì)胞(AGC)；傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞(AGC-fn)；頸管原位癌(AIS)；腺癌。
關(guān)于陰道鏡檢和宮頸組織活檢
陰道鏡檢仍在宮頸病變觀察及指導(dǎo)活檢中居重要地位，盡管有熒光檢視，陰道鏡檢還是不可取代的。可以直接描述陰道鏡檢結(jié)果，亦可作Reid評分，或Reid陰道鏡指數(shù)RCI評價，后兩者是對宮頸病變進(jìn)行全面、客觀的量化分析，可提高診斷準(zhǔn)確率，也便于有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。亦可向CIN診斷“掛靠”。如<2分 ，正常;3～4分，CINI;3～5分，CINⅡ;6～8分，CINⅢ。
組織學(xué)診斷是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。(多)點活檢(PB)、環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和冷刀錐切(CKC)都有重要的組織學(xué)診斷意義，但從診斷的全面、準(zhǔn)確性來說應(yīng)是PB。
關(guān)于診斷
上述細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和組織學(xué)檢查既是診斷方法，亦是要依次進(jìn)行的三階梯診斷程序，一般不逾越。細(xì)胞學(xué)是初始檢查，是其他兩項的基礎(chǔ);不要在無陰道鏡檢指導(dǎo)下盲目活檢，除非為非常明顯的病變;細(xì)胞學(xué)診斷依TBS報告，標(biāo)本分滿意、不滿意，取消了原來的“不夠滿意”。我們2000年推出的診斷流程草案基本可行，其要點是：細(xì)胞學(xué)陰性者定期復(fù)查，涂片不滿意需復(fù)查。ASCUS可以于3～6個月后復(fù)查，也可以行陰道鏡檢。ASC-H應(yīng)行陰道鏡檢。LSIL和HSIL都應(yīng)行陰道鏡檢，并于鏡下行組織活檢或頸管診刮，其結(jié)果以CIN級別報告并采取相應(yīng)處理。
關(guān)于HPV感染
HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實，預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌，沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌。
HPV感染并非少見，但只有持續(xù)的HPV感染才會發(fā)生CIN或?qū)m頸癌，一般平均8～24個月可發(fā)生CINI、CINⅡ和CINⅢ，再平均8～12年可發(fā)生浸潤癌。
HPV的檢測方法很多，現(xiàn)今以雜交捕獲技術(shù)(hC2)最佳，其檢測的敏感性為88%～100%，陰性預(yù)測值高達(dá)99%，hC2 -即可以確認(rèn)沒有HPV感染，而且還可以報告病毒負(fù)荷，以追隨其消長。
可以把HPV感染分成高危/低危、一過性、遲延性及持續(xù)性幾種類型，以高危型持續(xù)感染最為重要。所以HPV檢測的臨床應(yīng)用包括篩查、異常細(xì)胞學(xué)的處理以及宮頸病變治療后的隨診。對于將HPV檢測作為篩查內(nèi)容，雖然尚有爭議，但歐洲(德、英、法)的一項包括23890例患者的篩查資料顯示，HPV檢測能明顯提高篩查效果。
對ASCUS病人進(jìn)行HPV檢測的益處不僅是評估危險度，而且可減少復(fù)查次數(shù)和費用，還有精神心理的釋負(fù)。CIN治療后的隨訪十分重要，因為CIN患者治療后復(fù)發(fā)率(發(fā)生CIN)是正常人群的5倍。CIN患者接受治療后，于4～6個月做第1次復(fù)查，包括肉眼觀察、細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據(jù)結(jié)果計劃其日后隨診，強(qiáng)調(diào)HSIL/腺細(xì)胞異常患者每年復(fù)查，并連續(xù)10年以上。
關(guān)于處理和治療
首先應(yīng)該依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV檢測結(jié)果，明確診治原則，使治療規(guī)范化;其次要對病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別以及癥狀、隨診和技術(shù)條件、病人意愿等進(jìn)行綜合考慮，做到治療個體化。治療不足及治療過度是由于檢查診斷不規(guī)范、不完備及不標(biāo)準(zhǔn)，或觀念、認(rèn)識與理解的誤差。有些處理是有爭議性的，需要實踐積累和循證，進(jìn)行修改與完善。
CINI而HPV-可以不治療;CINI+HPV+應(yīng)予治療，可采用物理治療(冷凍、激光、電凝等；CINI、CINII主要采用物理治療，即對局部病變進(jìn)行破壞性治療。LEEP主要應(yīng)用于面積較大的CINII和重度不典型增生;對于原位癌，除非能切除足夠的寬度(病灶外0.5 cm)和高度(2. 5 cm)。根據(jù)病變程度和范圍，采用CKC可作出可靠的錐切組織檢查和適宜的治療。對于HPV+的處理，目前尚缺乏良方，現(xiàn)今的策略是“治病(CIN)即治毒HPV”，治療感染造成的病變，促進(jìn)在一定時間內(nèi)(12個月左右)清除HPV。
HPV疫苗是最有希望的預(yù)防和治療手段，早期臨床試驗證明，HPV16 樣病毒顆粒(VLP）疫苗誘發(fā)抗體的高表達(dá)是自然感染者的40倍。治療性疫苗將在完成10000例臨床試驗后推出，可用于HSIL、持續(xù)LSIL或?qū)m頸癌的聯(lián)合治療。可以充滿信心地認(rèn)為，子宮頸病變及子宮頸癌可能是完全可以預(yù)防、治愈和消滅的人類癌瘤。
關(guān)于篩查
最近美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)發(fā)布的由17位權(quán)威專家草擬的規(guī)范提出，開始篩查的時間是性生活開始后3年左右，不晚于21歲。終止時間是70歲以后，要在10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的細(xì)胞學(xué)檢查。篩查間隔是，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)涂片檢查每年1次;液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法(TCT)每2年1次。30歲后，連續(xù)3次正常者，可2～3年1次。美國FDA批準(zhǔn)HPV DNA 檢測始于30歲之后，細(xì)胞學(xué)和HPV檢測間隔不超過3年。
2003年，中國癌癥研究基金會組織專家討論，2004年推出宮頸癌篩查指南性建議，即在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)篩查起始時間為25～30歲，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)為35～40歲，高危人群均應(yīng)適當(dāng)提前。終止時間定于65歲。其間隔是1次/年，連續(xù)2次正常，延長間隔至3年;連續(xù)2次HPV-，可延長間隔至5～8年。
篩查方案和方法亦有所不同，其中最佳方案是：進(jìn)行TCT、HPV檢測;一般方案：做傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測；基本方案：主要是肉眼觀察，采用3%～5%冰醋酸染色(VIA)、4%～5%碘液染色(VILI)，并可“即查即治”(See & Treat)，雖然不盡理想，但對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或貧困地區(qū)也是很不錯的措施。
關(guān)于細(xì)胞學(xué)檢查
當(dāng)務(wù)之急是推行Bethesda系統(tǒng)TBS分類，有條件的單位，要推行計算機(jī)輔助宮頸細(xì)胞學(xué)診斷技術(shù)(CCT)或TCT。
TBS分類要點是：
鱗狀細(xì)胞病變可概括為：不典型鱗狀細(xì)胞ASC，包括意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)和不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(ASC-H);鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL)，包括低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL);鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。
關(guān)于腺細(xì)胞病變的新分類，取消了不明確意義的不典型腺細(xì)胞(AGUS)，仍為4級不典型腺細(xì)胞(AGC)；傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞(AGC-fn)；頸管原位癌(AIS)；腺癌。
關(guān)于陰道鏡檢和宮頸組織活檢
陰道鏡檢仍在宮頸病變觀察及指導(dǎo)活檢中居重要地位，盡管有熒光檢視，陰道鏡檢還是不可取代的。可以直接描述陰道鏡檢結(jié)果，亦可作Reid評分，或Reid陰道鏡指數(shù)RCI評價，后兩者是對宮頸病變進(jìn)行全面、客觀的量化分析，可提高診斷準(zhǔn)確率，也便于有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)。亦可向CIN診斷“掛靠”。如<2分 ，正常;3～4分，CINI;3～5分，CINⅡ;6～8分，CINⅢ。
組織學(xué)診斷是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。(多)點活檢(PB)、環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和冷刀錐切(CKC)都有重要的組織學(xué)診斷意義，但從診斷的全面、準(zhǔn)確性來說應(yīng)是PB。
關(guān)于診斷
上述細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和組織學(xué)檢查既是診斷方法，亦是要依次進(jìn)行的三階梯診斷程序，一般不逾越。細(xì)胞學(xué)是初始檢查，是其他兩項的基礎(chǔ);不要在無陰道鏡檢指導(dǎo)下盲目活檢，除非為非常明顯的病變;細(xì)胞學(xué)診斷依TBS報告，標(biāo)本分滿意、不滿意，取消了原來的“不夠滿意”。我們2000年推出的診斷流程草案基本可行，其要點是：細(xì)胞學(xué)陰性者定期復(fù)查，涂片不滿意需復(fù)查。ASCUS可以于3～6個月后復(fù)查，也可以行陰道鏡檢。ASC-H應(yīng)行陰道鏡檢。LSIL和HSIL都應(yīng)行陰道鏡檢，并于鏡下行組織活檢或頸管診刮，其結(jié)果以CIN級別報告并采取相應(yīng)處理。
關(guān)于HPV感染
HPV是人類癌瘤發(fā)病中唯一可以完全確認(rèn)的致癌病毒。現(xiàn)今的研究甚至可以證實，預(yù)防HPV感染就可以預(yù)防宮頸癌，沒有HPV感染就可以不罹患宮頸癌。
HPV感染并非少見，但只有持續(xù)的HPV感染才會發(fā)生CIN或?qū)m頸癌，一般平均8～24個月可發(fā)生CINI、CINⅡ和CINⅢ，再平均8～12年可發(fā)生浸潤癌。
HPV的檢測方法很多，現(xiàn)今以雜交捕獲技術(shù)(hC2)最佳，其檢測的敏感性為88%～100%，陰性預(yù)測值高達(dá)99%，hC2 -即可以確認(rèn)沒有HPV感染，而且還可以報告病毒負(fù)荷，以追隨其消長。
可以把HPV感染分成高危/低危、一過性、遲延性及持續(xù)性幾種類型，以高危型持續(xù)感染最為重要。所以HPV檢測的臨床應(yīng)用包括篩查、異常細(xì)胞學(xué)的處理以及宮頸病變治療后的隨診。對于將HPV檢測作為篩查內(nèi)容，雖然尚有爭議，但歐洲(德、英、法)的一項包括23890例患者的篩查資料顯示，HPV檢測能明顯提高篩查效果。
對ASCUS病人進(jìn)行HPV檢測的益處不僅是評估危險度，而且可減少復(fù)查次數(shù)和費用，還有精神心理的釋負(fù)。CIN治療后的隨訪十分重要，因為CIN患者治療后復(fù)發(fā)率(發(fā)生CIN)是正常人群的5倍。CIN患者接受治療后，于4～6個月做第1次復(fù)查，包括肉眼觀察、細(xì)胞學(xué)檢查、HPV DNA檢測，或酌情行陰道鏡檢。根據(jù)結(jié)果計劃其日后隨診，強(qiáng)調(diào)HSIL/腺細(xì)胞異常患者每年復(fù)查，并連續(xù)10年以上。
關(guān)于處理和治療
首先應(yīng)該依據(jù)CIN診斷級別，參照HPV檢測結(jié)果，明確診治原則，使治療規(guī)范化;其次要對病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍、級別以及癥狀、隨診和技術(shù)條件、病人意愿等進(jìn)行綜合考慮，做到治療個體化。治療不足及治療過度是由于檢查診斷不規(guī)范、不完備及不標(biāo)準(zhǔn)，或觀念、認(rèn)識與理解的誤差。有些處理是有爭議性的，需要實踐積累和循證，進(jìn)行修改與完善。
CINI而HPV-可以不治療;CINI+HPV+應(yīng)予治療，可采用物理治療(冷凍、激光、電凝等；CINI、CINII主要采用物理治療，即對局部病變進(jìn)行破壞性治療。LEEP主要應(yīng)用于面積較大的CINII和重度不典型增生;對于原位癌，除非能切除足夠的寬度(病灶外0.5 cm)和高度(2. 5 cm)。根據(jù)病變程度和范圍，采用CKC可作出可靠的錐切組織檢查和適宜的治療。對于HPV+的處理，目前尚缺乏良方，現(xiàn)今的策略是“治病(CIN)即治毒HPV”，治療感染造成的病變，促進(jìn)在一定時間內(nèi)(12個月左右)清除HPV。
HPV疫苗是最有希望的預(yù)防和治療手段，早期臨床試驗證明，HPV16 樣病毒顆粒(VLP）疫苗誘發(fā)抗體的高表達(dá)是自然感染者的40倍。治療性疫苗將在完成10000例臨床試驗后推出，可用于HSIL、持續(xù)LSIL或?qū)m頸癌的聯(lián)合治療。可以充滿信心地認(rèn)為，子宮頸病變及子宮頸癌可能是完全可以預(yù)防、治愈和消滅的人類癌瘤。
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