盆腔膿腫是大量細(xì)菌、炎性滲出物和壞死組織碎屑的限局性集聚，常有一層纖維性假包囊與周?chē)�組織分隔開(kāi)。輸卵管卵巢復(fù)合體是一種輸卵管卵巢膿腫，沒(méi)有典型的假包囊，而是由于輸卵管和卵巢與對(duì)發(fā)炎的輸卵管膿性滲出物發(fā)生反應(yīng)的附近盆腔及腹腔結(jié)構(gòu)凝集而成。真性盆腔膿腫帶有典型的假包囊，可發(fā)生于卵巢及憩室破裂以后。任何膿性物質(zhì)集聚于盆腔之內(nèi)均可命名為盆腔膿腫。

　　膿腫是急性或亞急性感染的最終結(jié)果，常常在初起時(shí)為腹膜炎，初期階段以嗜氧菌為主，以后隨著腹腔內(nèi)膿腫的發(fā)展，厭氧菌成為主導(dǎo)的菌落。膿腫內(nèi)含大量高濃度細(xì)菌，但非處于迅速生長(zhǎng)階段，使它們對(duì)于需要生長(zhǎng)活躍的細(xì)菌有效的抗菌藥物不敏感。另外，纖維素性假包囊主要是宿主試圖控制感染，但也可抑制適當(dāng)水平的抗菌藥物進(jìn)入膿腫。厭氧環(huán)境本身可以阻止宿主的防御機(jī)制，減少中性粒細(xì)胞吞噬及殺菌的能力，因此，治療膿腫須包括某種排膿技術(shù)，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目咕�治療�?

　　直到70年代初期，臨床醫(yī)生意識(shí)到盆腔或輸卵管膿腫時(shí)，應(yīng)考慮排膿手術(shù)、子宮全切除及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。 {生殖就醫(yī) 指南網(wǎng)www.９１zn.cn.是你知心的朋友} 最近，用靜脈點(diǎn)滴抗生素治療未破裂的膿腫，保留外科治療用于藥物治療反應(yīng)不良者。雖然這種方法避免了立即手術(shù)，但長(zhǎng)期與壞死及發(fā)炎組織接觸，往往造成致密的纖維素粘連，從而妨礙生殖功能。為了避免這一問(wèn)題，有些婦科專家主張用腹腔鏡早期松解急性粘連。

　　1 909年simpson1首次報(bào)道，一般公認(rèn)在急性盆腔感染時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)比等待感染消退所造成的損傷大。這種觀點(diǎn)一直風(fēng)行，甚至在20世紀(jì)初有關(guān)外科手術(shù)的危險(xiǎn)發(fā)生了改變后仍是如此，但最近已有所變化。實(shí)際上，急性粘連時(shí)期手術(shù)遠(yuǎn)比后來(lái)在結(jié)構(gòu)之間形成致密粘連、消失了正常解剖關(guān)系而且產(chǎn)生了新生血管后再做手術(shù)容易。譬如，在做不育手術(shù)后不久做腹腔鏡二次復(fù)查松解粘連比原來(lái)的手術(shù)容易得多2。

　　電外科、激光外科及剪子剝離均對(duì)慢性盆腔炎粘連有幫助，但對(duì)急性盆腔粘連無(wú)用武之地。簡(jiǎn)單地說(shuō)，腹腔鏡治療急性粘連不管有無(wú)膿腫，均不需要像在腹腔鏡控制下小心切除子宮內(nèi)膜瘤、切開(kāi)輸卵管積水或切除宮外孕那樣高水平的熟練技術(shù)，而主要是用一個(gè)探頭小心地進(jìn)行鈍剝離，或用一個(gè)吸引一沖洗器進(jìn)行水剝離。這種手術(shù)方法在很多有設(shè)備的醫(yī)院里可由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生進(jìn)行操作。

　　腹腔鏡治療為什么有效

　　腹膜的防御機(jī)制是保護(hù)宿主不受細(xì)菌侵襲，包括微生物由腹腔內(nèi)被淋巴系統(tǒng)所吸收、巨細(xì)胞和多形核白細(xì)胞的吞噬作用、補(bǔ)體結(jié)合作用及纖維蛋白的包圍。。開(kāi)始時(shí)纖維蛋白包圍及細(xì)菌接種物被大網(wǎng)膜和腸管分離以及輸卵管卵巢復(fù)合體形成，目的是包圍感染，但最終還是形成膿腫。雖然纖維蛋白沉積包圍細(xì)菌，并減少敗血癥死亡的發(fā)生率，但增厚的纖維蛋白沉積完全變成一道屏障，由中性粒細(xì)胞原位殺死細(xì)菌而形成膿腫結(jié)果。一旦膿腫形成，膿腫壁則抑制了抗生素的效力及宿主自然消滅感染的能力。

　　Ahrenholz及Simmons4研究純纖維蛋白在實(shí)驗(yàn)性腹腔內(nèi)感染病因中的作用，他們的結(jié)論認(rèn)為纖維蛋白延遲全身敗血癥的發(fā)病，但是被包圍的細(xì)菌不會(huì)輕易地被正常的腹腔內(nèi)殺菌機(jī)制消滅掉，結(jié)果形成膿腫。他們還認(rèn)為徹底的腹腔清創(chuàng)術(shù)或抗凝固作用可能減少腹膜炎的敗血性并發(fā)癥。換句話說(shuō)，減少纖維蛋白沉積或促進(jìn)纖維蛋白清除的方法不論是用酶或手術(shù)都可減少腹腔內(nèi)膿腫形成的發(fā)生率。由此衍生出在輸卵管卵巢膿腫病人大量腹腔灌洗及徹底清除炎性滲出物的基本原理，作者5，6及其他人7~12成功地用腹腔鏡及剖腹手術(shù)治療輸卵管卵巢膿腫，證實(shí)了Ahrenholz及Simmons的實(shí)驗(yàn)工作。應(yīng)用腹腔鏡引流盆腔膿腫，然后松解全部腹腔粘連并切除壞死的炎性滲出物，使病人的防御能有效地控制感染。

　　指征

　　下腹部疼痛并有一可觸知或懷疑盆腔腫物的婦女，應(yīng)做腹腔鏡檢查以確定診斷，因?yàn)橛袝r(shí)甚至很明顯的輸卵管卵巢膿腫可能證實(shí)為子宮內(nèi)膜瘤，出血性黃體囊腫或闌尾周?chē)�膿腫。當(dāng)用腹腔鏡確定診斷時(shí)，盆腔炎癥性疾病的全球平均誤診率為35 %13。

　　婦女有最近或以往盆腔炎病史并有持續(xù)性疼痛，檢查有盆腔壓痛時(shí)，應(yīng)懷疑輸卵管卵巢膿腫，可能有或沒(méi)有發(fā)熱及白細(xì)胞升高H。超聲檢查常證明輸卵管卵巢綜合體或表現(xiàn)為膿腫。在預(yù)診為輸卵管卵巢膿腫后，應(yīng)安排病人住院，并迅速進(jìn)行腹腔鏡診斷及治療。

　　懷疑有輸卵管卵巢膿腫的病人住院后即開(kāi)始靜脈注射抗生素，通常在腹腔鏡檢查前2～24h給藥。抗生素在血液中需要足量而且保持高濃度，以防止在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)腹腔吸收嗜氧及厭氧的細(xì)菌。作者喜歡用頭孢甲氧噻吩(cefoxitine)2g靜脈注射，自入院后每4h一次，直到出院為止。一般在術(shù)后第2或3天15進(jìn)行。也可考慮用比較新的頭霉素，如頭孢氰唑(cefmetazole)每8h2g或頭孢替坦(cefotetan)每12h2g。口服強(qiáng)力霉素自手術(shù)第一天開(kāi)始，連續(xù)服10天。雖然氯林可霉素和滅滴靈二者進(jìn)入膿腫腔的能力較大，且能降低細(xì)菌計(jì)數(shù)，但常用頭孢甲氧噻吩作為單一靜脈注射藥物而簡(jiǎn)化治療過(guò)程并用于進(jìn)一步評(píng)定腹腔鏡手術(shù)的效果；但不應(yīng)該認(rèn)為單獨(dú)靜脈注射抗生素是治療成功的理由。在這方面的先驅(qū)者Jeanie Henry—Suehet做腹腔鏡手術(shù)時(shí)只有在做了細(xì)菌培養(yǎng)以后才開(kāi)始用抗生素。

　　器械裝備與技術(shù)操作

　　腹腔鏡操作經(jīng)常在全身麻醉下進(jìn)行。高流速CO2注氣機(jī)對(duì)維持氣腹和補(bǔ)償吸引時(shí)CO2的快速流失是很有用的。然后在子宮頸管內(nèi)口處放入Cohen或Rubin套管以操縱子宮及進(jìn)行輸卵管灌洗。通過(guò)垂直的臍內(nèi)切口，插入一個(gè)10mm腹腔鏡。下腹穿刺點(diǎn)在恥骨陰毛緣上方剛好在腹壁下血管外側(cè)。在集中注意盆腔之前，先將病人放在20°頭低足高體位，檢查其上腹部，插入氣囊尿管。通過(guò)右側(cè)輔助穿刺口，可插入一個(gè)鈍探針或抓鉗用作牽拉及退縮。通過(guò)左側(cè)恥骨上套鞘，插入一個(gè)吸引一沖洗套管或一個(gè)連接50mm空針的吸引探頭，用以游離大網(wǎng)膜小腸、直腸乙狀結(jié)腸段以及輸卵管卵巢的粘連，直到進(jìn)入膿腔。將手術(shù)臺(tái)恢復(fù)到10°頭低足高位，抽吸膿液。將吸出液、活體鉗切出的炎性滲出物、以及用支氣管鏡細(xì)胞學(xué)刷子在輸卵管口附近取出的滲出物做細(xì)菌培養(yǎng)。

　　膿腔抽吸完畢后繼續(xù)剝離，將腸管及大網(wǎng)膜與生殖器官完全分離，松解輸卵管卵巢粘連。用吸引一沖洗套管頭放在腸管與附件之間、輸卵管與卵巢之間或附件與骨盆側(cè)壁之間的粘連界面進(jìn)行水剝離，然后用套管頭和加壓的生理鹽水創(chuàng)造一個(gè)剝離面(圖19．1)。用鈍剝離或持續(xù)液壓擴(kuò)展剝離范圍。先用3mm或5mm抓鉗將準(zhǔn)備剝離的組織提起拉緊，以使外科醫(yī)生在水剝離以前能確認(rèn)扭曲的組織面。剝離完畢后用5mm活體鉗將膿腔(壞死的炎性滲出物)一塊塊地切除。

　　重要的是要記住在排卵以后急性輸卵管炎的膿性分泌物會(huì)種植于黃體而進(jìn)入卵巢內(nèi)，以后成為膿腫壁的一部分。因此，在排膿及游離全部卵巢以后，在卵巢上可能發(fā)現(xiàn)一個(gè)張開(kāi)的孔，大小不一，這曾經(jīng)是膿腔侵及的部位，此處應(yīng)妥善沖洗，將會(huì)自行愈合，很少發(fā)生明顯出血。