然后將抓鉗插入傘端口,張開以游離凝結的傘。應通過傘端沖洗輸卵管,以清除感染碎屑,減少復發的機會。此時可以觀察傘端輸卵管內膜及其性質,以估計預后。
應試用靛胭脂染料通過子宮內的Cohen套管灌洗輸卵管。早期急性膿腫由于間質水腫,輸卵管很少通暢。相反,如果膿腫出現一周以上,或病人以往用過抗生素治療,灌洗常常證明輸卵管是通暢的。在極少情況下,當灌洗時壞死組織可從輸卵管被推出去。
用大量乳酸鹽林格液沖洗腹腔直到流出液清亮為止。沖洗總量常常超過20L。作為這種操作的一部分,可用2L乳酸鹽林格液通過水剝離器涌入上腹部,在鐮狀韌帶兩側各注入1L用以稀釋,當20°頭低足高位時在這些部位可能積留的膿性物質。然后取倒轉的頭低足高位做“水下”檢查。腹腔鏡和水剝離器在子宮直腸陷凹深部漂浮的腸管和大網膜下邊操作,這一區域也同樣地進行沖洗和吸引,直到流出物清亮為止。然后對完全分離開的兩側輸卵管、卵巢進行“水下”檢查,并證明徹底止血。每一步驟結束時至少在腹腔內留下2L乳酸鹽林格液,以防止早期愈合期在愈合表面形成纖維蛋白粘連及稀釋的細菌。
用4一OVicryl關閉臍切口。下腹5mm和3mm的切口用一把血管鉗松松地對合,用膠體素(Collodion)覆蓋,如腹壓增高時,可使過多的乳酸鹽林格液引流出來,不必用引流條、抗生素或肝素。最好進行腹腔鏡復查。
毫無疑問,越是急性的膿腫越容易剝離。由于病人和醫生的延誤往往使腹腔鏡操作變得更加困難。然而即使是慢性膿腫,經過小心地鈍性水剝離,也可以得到成功的治療。
手術后處理
手術后病人一般可以活動,麻醉蘇醒恢復后可進能耐受的膳食。手術后第一天體溫很少繼續升高。可繼續靜脈注射抗生素,直到病人至少24h不發燒為止,而且出院時仍服抗生素。如果病人仍不發燒,2~3天內即可出院,出院一周后再來檢查,屆時一切限制均可取消。
其他技術操作
未破裂的膿腫現今多采用靜脈注射抗生素治療,將手術保留給那些對藥物治療反應差的病人。這種治療方法往往可避免即刻手術,但常常遺留生殖系統的后果。對于不能避免手術的病人經常是做腹部子宮全切除術/雙側輸卵管卵巢切除術,或者最好做一側輸卵管卵巢切除術。大多數采取剖腹術治療輸卵管卵巢膿腫手術的報告都強調組織水腫、充血、易脆和易撕裂。而且還觀察到毛細血管和靜脈滲血量可以很多。在這些病例中,止血常常不理想,而且失血需要輸血。這些報告還提示精細的剝離實際上是不可能的,并告誡當分離腸管與盆腔臟器時,腸管尤其容易受到損傷。
相反,腹腔鏡松解粘連時用水剝離,很少出血。可以發生毛細血管滲血,但當手術進行時,出血自行停止。我個人的經驗是出血很少超過100ml,而且未見到在腹腔鏡治療盆腔膿腫后需要輸血的報道。
剖腹手術治療盆腔膿腫的并發癥包括淺層或深層傷口感染、傷口裂開,腸管損傷(包括繼發于未被發現的損傷所造成的延遲穿孔)、腸梗阻、持續性未引流的膿汁積聚、血栓性靜脈炎、肺梗塞、敗血性休克及膈下膿腫。相反,采用腹腔鏡的方法既無傷口破裂,,又未見報道其他可能的并發癥。
結果
作者于1976~1989年采用腹腔鏡手術治療了40例盆腔膿腫6。于1977年有一病人因術后1個月復發,需要做腹部子宮全切除雙側輸卵管卵巢切除術,其余病人均證明他們的輸卵管卵巢膿腫長期消散。8例腹腔鏡復查證明有很少量薄膜樣粘連。其他作者也報道了相似的結果7~12。其中約5%~20%的病人需要進一步手術。可能用腹腔鏡治療的病人術后后遺癥比剖腹手術的病人少。在1983~1988年間Mecke及同事采用剖腹手術治療25例盆腔膿腫,采用盆腔鏡治療41例12。治療不是隨機的,而是根據醫生的判斷。在80%經腹腔鏡治療的病人中,保守治療是有可能的。27%用內窺鏡治療的病人被隨訪1~2年間訴有慢性腹痛,對比剖腹手術的病人37 %有此癥狀,但是這可能反映在選擇上有偏見。然而,很明顯腹腔鏡治療盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫是可能的,而且會增加保留生育的機會。
結論
處理急性輸卵管卵巢膿腫的目的是防止感染的慢性后遺癥,包括盆腔粘連、輸卵管阻塞、不育及盆腔疼痛,這些往往會造成再次手術。腹腔鏡治療加抗生素治療有效而經濟,能給婦科醫生提供100 %準確的診斷,而同時能施行肯定的治療,并發癥發生率很低,也有可能預防不育。在美國估計有20 %的不育是由于慢性盆腔炎所致。
腹腔鏡手術可以保留輸卵管和卵巢,而且以后有生育的潛力。另外,腹腔鏡手術在很大程度上為病人所接受,因為切口小,住院時間短,能早日恢復全部活動能力。腹腔鏡與有效的靜脈抗生素結合是由急性輸卵管炎至輸卵管膿腫一系列盆腔炎的一種合理治療方法。
現在,很多醫生不提倡常規使用腹腔鏡檢查進行診斷及治療急性盆腔粘連和盆腔膿腫。在預防慢性盆腔粘連方面最后是否證明腹腔鏡外科與抗生素相結合優于單獨抗生素治療,這個問題必須通過多數醫療機構對照及研究應用腹腔鏡復查才能得到解決。然而應用腹腔鏡治療盆腔膿腫結合抗生素治療的初步經驗是有前途的,并提示這種技術可收到比單獨用藥物治療或剖腹根治手術更好的結果。