功能性子宮出血的治療方法

一、無排卵功血的治療

(一)止血方法的選用 首先按當時的流血過程、流血量、患者的貧血程度來決定激素的種類和劑量。孕酮類藥物的止血是使內(nèi)膜向不同程度的分泌期轉(zhuǎn)變，停藥后有類似正常月經(jīng)期的內(nèi)膜脫落和流血日期，月經(jīng)量則視用藥前內(nèi)膜結(jié)構與血管等變化情況而定。孕激素制劑中，19去甲睪酮類止血效果較好，但對肝功能影響較大，因此有必要選用最低的有效量。雌激素的止血是通過使內(nèi)膜繼續(xù)增生。兩種激素的撤藥性出血皆在停藥后1～3天。大劑量的口服雌激素常會引起惡心、嘔吐，患者常不能堅持服藥。睪丸酮不改變子宮內(nèi)膜的結(jié)構，但能減少流血量。應用性激素止血主要是直接作用于子宮內(nèi)膜，所以用藥時血止，停藥后有撤藥性出血。勿誤認為是癥狀的復發(fā)。

應用性激素的止血劑量與當時流血量成正比，大量出血時，所需要的激素劑量都超過正常生理量，這樣就存在逐步減低藥量的問題。血止后減量，一般以1/3量遞減，然后維持正常生理量或略超生理量，達一個月經(jīng)周期。中、少量流血所需要的止血劑量都接近生理量，不必減量，可以持續(xù)服用一個周期。目前常用的性激素止血法有下列幾種。

1.大劑量性激素止血法

只用于就診時出血量過多者(注意須仔細詢問病史，排除由于孕酮引起的撤藥性出血)。選用的劑量根據(jù)當時出血的情況而定，要求達到24小時內(nèi)流血量明顯減少，甚至于3小時左右已見效，48～72小時血止。可選擇的制劑和劑量如下：

(1)孕酮類制劑 目前被廣泛應用于臨床。

①炔諾酮(婦康片)：屬19去甲睪酮類，止血效果較好，但用藥期間對肝功能影響較大，用法：5mg每8小時一次，流血應在3天內(nèi)停止，隨后遞減，每3天減少1/3藥量，以后維持在2.5mg/d， 到止血20天左右止。同時可加用少量雌激素，亦可單用孕激素。如果就診時流血太多，開始可用5～10mg，3小時一次，共2～3次，流血量應明顯減少，即改用8小時1次。

②己酸孕酮250mg加戊酸雌二醇5mg(I號避孕針)1支，同時加復方黃體酮1支(內(nèi)含苯甲酸雌二醇2mg、黃體酮20mg)。流血應在3天內(nèi)止，于10天內(nèi)再注射1號避孕針1支。

(2)雌激素止血制劑

 由于大量出血時所需要的止血劑量較大，往往使病人不能耐受口服時的反應，故較少被采用。

①己烯雌酚2mg，每8小時1次，3天內(nèi)止血后，按每3天逐漸遞減1/3量，隨后維持在1mg/d，達血止后20天。若惡心嘔吐劇烈，可改用肌注苯甲酸雌二醇。

②苯甲酸雌二醇2mg每6～8小時1次，遞減法如上，到每天2～3mg量時可改用口服己烯雌酚。若就診時流血量過多，開始可注2mg每3小時1次，2～3次后改用2mg每8小時1次。

以上幾種止血劑，選用時需考慮到其作用和副作用的不同。首先要結(jié)合當時病例的具體情況和要求，來選用其中的一種。

2.在較大量的出血后仍淋漓不斷者，則按距上次大出血時間的長短及當時患者貧血情況，采用生理劑量的全周期或后半周期的短期療法。其目的既可以止血又能起調(diào)節(jié)周期的作用，詳見調(diào)節(jié)周期法。

(二)調(diào)節(jié)周期法

一般采用性激素按時撤藥性出血方法以引起子宮內(nèi)膜的周期性變化，特別是用雌、孕激素順序療法可以有類似正常月經(jīng)周期的內(nèi)膜變化。同時在停藥后可能出現(xiàn)反跳性排卵。

1.全周期療法

(1)雌、孕激素人工周期順序療法 較適用于青春期或生育年齡卵巢功能較低落、子宮偏小者。己烯雌酚1mg/d×20～22天，在后10天加安宮黃體酮(口服)8～10mg/d，或在后5～7天加黃體酮10mg/d(肌注)。

(2)雌、孕激素合并療法 較適用于生育年齡，雌激素水平偏高、子宮內(nèi)膜較厚或子宮較飽滿者。

復方炔諾酮片(I號避孕片)全量或半量或

復方甲地孕酮片(Ⅱ號避孕片)全量或半量 每晚1片×22天。

(3)孕激素療法 較大量的全周期孕激素治療適用于腺瘤性子宮內(nèi)膜增生過長者。主要目的是阻止子宮內(nèi)膜趨向惡變。氯地孕酮10～12mg/d×20～22天，共3療程后復查內(nèi)膜。

2.后半周期短期療法 以調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。

(1)雌、孕激素合劑 己烯雌酚0.5～1mg加安宮黃體酮6～10mg或炔諾酮(婦康片)5mg，在月經(jīng)第16～18天開始每晚口服一次，共10天。

(2)雌、孕、雄激素合劑 己烯雌酚0.5～1mg加安宮黃體酮6～10mg和甲基睪丸素5～10mg，自月經(jīng)周期第16～18天開始每晚口服一次，甲基睪丸素為舌下含服，共10天。

(3)復方黃體酮 每日肌注1支，5～7天。

(4)三合激素 每日肌注1支，3～5天。

(5)復方己酸孕酮 針劑1支(肌注)1次。缺點：有可能撤藥性出血時間較長。

(三)促排卵法

一般用在月經(jīng)周期已基本上得到控制后。目的在促使排卵，尚能減少或防止其復發(fā)的可能性。

1.氯(艸底)酚胺50～150mg/d， 共5天。首先1～2周期應以小劑量50mg/d開始。正常的排卵效果發(fā)生在停藥10天左右，但也有一部分延遲反應達停藥20天左右。若停藥后20天尚無排卵象征者，則用雌、孕激素后半周期撤藥性出血法治療，以免功血復發(fā)。流血第5天再開始第二療程。若2～3療程雖加量亦不見排卵現(xiàn)象時，可于中期即停氯(艸底)酚胺10天左右加hCG5000～10000IU注射1～2天。加hCG條件為：①宮頸粘液呈典型羊齒狀結(jié)晶;②當周期氯(艸底)酚胺用量以50mg/d為宜，以免發(fā)生類似HMG治療后的過激征象。

2.絨毛膜促性腺激素(hCG)中期促排卵 適用于卵泡發(fā)育尚佳，有一定雌激素水平者。于月經(jīng)周期第16～18天而仍無排卵征象者，可肌注hCG5000～10000IU1～2天。如無排卵征象亦應于后期用雌、孕激素10天，引起撤藥性出血，以免復發(fā)不規(guī)則出血。

3.促性腺激素釋放激素(LHRH，LRH)促排卵 仿效生理分泌形式,即脈沖式的給 藥效果較好，可經(jīng)肌注或靜注。對功血患者可于月經(jīng)周期的中期連續(xù)脈沖式給藥，每天5μg，共3天，可能促使排卵。至于最佳劑量和給藥的方法尚有待今后研究，但劑量不宜過大。

總之，對功血的處理首先須排除生殖道器質(zhì)性病變和血液病，并了解是否有排卵功能。無排卵功能開始的治療原則是用最低有效量的性激素達到迅速止血的目的。調(diào)節(jié)周期和促排卵是防止復發(fā)的關鍵。因此對無排卵功能的隨訪是十分重要的。