【摘要】：帕金森病（PD）是中老年常見的一種中樞神經退行性疾病，  針灸治療是一種行之有效的方法，可在一定程度上緩解PD患者的病情，提高生存質量。近年來關于針灸治療PD的療效評價指標較多，主要集中在實驗研究方面，臨床上療效評定標準仍較隨意，尚缺乏客觀、重復性好的指標對患者病情進行系統的評價。本文從病理生理學、電生理學、生物化學、影像學等方面，綜述了臨床和實驗研究中針刺治療帕金森病的常用療效評價指標，并提出了有關問題和見解。

    【關鍵詞】針灸；帕金森病；療效評價

    帕金森病 (Parkinson disease, PD)，英國醫生James Parkinson于1817年首次報道，該病是一種常見的中老年人腦部變性疾病，全世界每年發病約500萬人次，我國50～60歲人群中，發病率已達1％[1]。針灸治療是一種行之有效的方法，自上個世紀初期國內就陸續有針灸治療PD的文獻報道。臨床實踐證明，針刺可以在一定程度上緩解PD患者的病情，提高生存質量。但是實際臨床工作中對針刺治療帕金森的療效評價相對混亂，目前尚沒有一個客觀、可靠、可比性強、重復性好的金標準問世，影響了對該病的認識和進一步研究。為此，本文結合國內外最新研究，從病理生理學、電生理學、生物化學、影像學等方面對針刺治療帕金森病的療效評價情況及存在問題進行了系統的總結，以期為臨床及基礎研究提供一個明確的思路。

    1、 臨床常用的針刺療法

    帕金森病的確切病因未明，臨床診斷有一定難度，藥物治療多以延緩病情進展為主，針刺治療有較大的優勢。本病的針刺治療多以震顫熄風為主，體針常用穴位為四神聰、風池、曲池、合谷、陽陵泉、太沖、太溪等，可隨證加減穴位，留針時間約30～50分鐘，療程以10～15天為佳[4]。頭皮針多以舞蹈震顫控制區為主要的刺激區域[4-5]，根據癥狀可配合運動區、感覺區及其他頭部經穴。本病的療程較長，應避免穴位疲勞，必要時可以考慮2組處方交替使用。因本病較為頑固，臨床上常使用電針，常用頻率為100～180次/分不等[6,7]，以連續波為主[8,9]，有時可選擇疏密波。

    2、 針刺治療PD的療效標準

    1991年老年病研討會上統一了“老年顫證”的病名，并制定一系列的診治標準，為中醫診治PD的客觀化作了一定的工作，此次會議制定的療效評定標準，在針刺的臨床中應用較為廣泛[8，14-15，17]，此標準按十項計分評級，共分3級，1～10分為輕度，11～20分為中度，21～30分為重度，并參照Webster 癥狀積分，以治療前后積分差占治療前積分的百分比作為為療效的評定依據，若癥狀改善100%為痊愈，改善50%～90％為明顯進步，好轉20%～49%為進步，<20%為無效 [2]。另外具有代表性的自擬標準，將療效分為四級，痊愈標準為4大主癥的消失，顯效為主癥減輕50%以上，有效為主癥中有2項減輕50％，無效為主癥無任何變化[6]。

    3、針刺治療帕金森病的作用機制

    通常認為，針刺治療PD的機制關鍵在于以下幾個方面：①提高了腦內的DA水平，并且有升高基底節區其它單胺類遞質的作用，可能與針刺對基底節殘存神經元的調節作用有關[3]；②清除了神經損傷因素；針刺對PD患者的抗氧化酶活性有提高效應，并能使病理性增高的脂質過氧化反應降低至正常水平，恢復平衡后的自由基清除系統能有效地清除自由基，使機體免受過量活性氧攻擊，減輕腦組織損傷，對帕金森病患者起到神經保護性治療作用[19-20]；③減弱震顫肌電位的振幅、頻率，從而有效的改善PD患者的震顫體征[8,23]；④改善了病變腦組織的修復條件；有人觀察到針刺可一過性的改善大腦的供血狀況，并使這一效應持續[18]。無論是針刺提高了抗自由基酶活性，還是提高大腦內的血流狀況，均有利于病變組織的修復。

    基金項目：廣東省自然基金資助課題，順序號（04020389）.

    4、針刺治療帕金森病的常用評價指標

    帕金森病是一組非常復雜的臨床癥候群，能很好的對其評價是困難的，帕金森病的針刺治療常用評價指標多來于動物實驗，實際臨床應用的仍為少數。已建立的PD動物模型中，用1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶（MPTP）和6-羥多巴胺（6－OHDA）誘致的PD大鼠和小鼠，在針刺的實驗研究中比較常用，而針刺對其腦部神經遞質和抗氧化酶系統等的影響方面研究較深入[7-16]。

    4.1 多巴胺及其代謝產物含量

    PD的主要病理特點是腦黑質及黑質紋狀體通路多巴胺能神經元變性，紋狀體內多巴胺（DA）含量明顯降低。PD患者臨床體征的嚴重程度與其體內DA含量減少呈緊密正比相關關系[12]，因此多巴胺含量的測定常用于PD的療效評價。研究表明，電針能夠通過促進神經營養因子的合成而有效減緩DA能神經元的退行性改變并且可提高大鼠偏側PD模型損毀側紋狀體DA及其代謝產物的含量[9，10，13]，而針刺和穴位注射均能使PD患者血液、腦脊液及尿液中DA及其代謝產物的含量明顯升高[12，14，15]。由于血腦屏障的存在，實際上腦內中樞DA能通路、NA能通路和5-HT能通路是與外周單胺類遞質相隔絕的獨立的系統，單純從血、尿、CSF中DA含量來評價針刺治療PD病人的療效，其可靠性還有待商榷。

    另有人利用125I-IZBM腦D2受體自顯像技術，發現電針能夠阻止偏側PD大鼠的患側D2受體的上調，并且其上調的百分數與DA含量減少的百分數成良好的負相關，故D2受體自顯像可為電針治療PD參數的合理選擇和療效評價提供客觀依據[9]。

    4.2 抗氧化酶系統

    氧化反應及其產生的自由基對神經元的損害是各種致病因素導致PD的最后通路，腦內最重要的自由基清除系統是谷胱甘肽系統。早期和晚期PD患者紅細胞抗氧化酶活性不同，早期患者谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）活性升高，晚期下降 [21]。針刺能夠使PD大鼠腦內谷胱甘肽（GSH）和GSH-Px顯著升高，并且能提高PD小鼠中腦內GSH-Px、尾核內過氧化物酶（CAT）的活性[7，20]。另外，一氧化氮（NO）在帕金森病的病理變化中起著重要的作用，可以介導帕金森病的自由基損傷，與多巴胺神經元程序性死亡有關，一氧化氮合酶（NOS）是NO合成的關鍵因素。 有人觀察到針刺或電針可以明顯降低PD模型大鼠大腦皮質、紋狀體NOS含量[7，22]，但有研究卻發現病程1-5年的PD患者中血NO和NOS活性明顯降低[19]，可能與過度消耗有關。提示NO和NOS活性與病程之間可能存在一定的相關性。對于GSH-Px、NOS和NO升高或降低與病程階段的關系，以及外周血中抗氧化酶活性是否為腦內的真實反應，目前仍未完全清楚，其在臨床療效評價中的應用前景尚待進一步的研究論證。

    4.3 肌電位（EMG）

    肌電位的變化能反映四肢肌肉震顫的情況，震顫肌電位的抑制與震顫體征的減輕相一致。頭部穴位電刺激對震顫肌電位的即刻效果明顯，能迅速改善PD患者震顫波的頻率，振幅，對二者均有抑制作用，并且可表現出一定的針后效應。可能是針刺經一定途徑及中間神經的傳遞，作用于腦或影響腦DA能神經通路尤其是黑質—紋狀體系統，促進DA等遞質的分泌[8，23]。

    4.4 腦干誘發電位（ABR）

    PD患者可見明顯的ABR異常，主要表現為患者的I-V IpL、Ⅲ-ⅤIpL和VpL被延遲，可能為DA患者腦部多巴胺水平的廣泛降低所致。針刺可以使這種延遲現象得到糾正，并且隨著VpL和 I- VIpL的縮短，Webster積分值也減少[17]。但有人發現包括PD在內的各類型內風癥患者均呈現Ⅲ-ⅤIpL和 V pL的延長，尤其以 VpL為明顯，故認為它們可作為反映風氣內動狀況的一個指標，所以ABR的特異性不高也阻礙了其在針刺療效評價中的進一步應用。

    5、多巴胺轉運體（DAT）/PET功能顯像

    近年來，PET和SPECT等神經功能成像技術在PD的診斷和療效評價上應用較廣泛， PD的功能成像多集中于多巴胺轉運體（DAT）/PET功能顯像。晚期PD患者基底節DAT較早期顯著降低， DAT數值與PD嚴重程度（ UPDRS運動評分、肌強直評分、動作遲緩評分）呈顯著負相關。Nurmi等認為早期PD患者中殼核和尾狀核區的DAT每年分別遞減13.1％和12.5％，DAT /PET顯像有助于 PD的早期診斷并可作為監測PD嚴重度的客觀指標[22，23，24]。所以對于針刺治療PD的療效評價的研究，尤其是臨床研究中，DAT/PET的顯像不失為一個客觀、直接、有效的指標。

    6、小結

    針刺治療帕金森是一種行之有效的方法，近年來關于針刺治療PD 的機理，比較集中于紋狀體、尾核、中腦、蒼白球系等腦區，實驗室研究多關注于多巴胺（DA）及抗氧化酶系統的含量變化，臨床指標多以肌電圖和腦部電生理改變為主。前者多處在動物試驗階段，臨床研究也陸續進行，但尚缺乏一種能準確反映中樞系統變化的實驗室指標；而后者僅見于零星報道，仍缺少為大家信服的大樣本觀察報道，這也是今后臨床研究應加強的地方。總體看來，對于針刺治療PD的療效評價仍很隨意，尚缺乏客觀、可靠、可比性強、為大家信服的評定指標，作為可以客觀描述腦功能代謝的DAT/PET成像技術，在針刺治療PD的機理研究和療效評價方面有著良好的應用前景。