老年性尿失禁是老年人各種疾病所致的尿失禁的總稱。60歲以上男性老年性尿失禁的發(fā)生率大約18.9%，女性37.7%。盡管老年性尿失禁對(duì)生命無直接影響，但老年性尿失禁可造成皮膚糜爛，身體異味，是老年人孤僻，抑郁的原因之一。腎病醫(yī)院專家談老年性尿失禁。

一、年齡對(duì)控尿的影響

無論哪個(gè)年齡段控尿功能不但取決于下尿路功能的完整性，也與個(gè)體的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)功能或靈巧性等因素有關(guān)。如年輕的尿失禁病人其發(fā)生尿失禁的病因很少與泌尿系外的因素有關(guān)。但泌尿系外的因素往往能明顯加重老年性尿失禁的癥狀，如老年人動(dòng)作的遲緩、衛(wèi)生間的不便、慢性支氣管炎等均會(huì)明顯加重老年性尿失禁的癥狀，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚�改善老年人生活的環(huán)境，減少誘發(fā)尿失禁的因素，將明顯提高老年性尿失禁病人的生活質(zhì)量。

即使無任何疾病，衰老也將影響著下尿路的功能。如膀胱逼尿肌的收縮力、膀胱容量、延遲排尿的能力等將隨著年齡的增長而明顯下降，而女性尿道的長度和最大尿道閉合壓也隨著年齡的增長而縮短或降低。

老年男性大約50%因前列腺的增大而出現(xiàn)膀胱出口梗阻，也將明顯影響到老年人的控尿功能。兩性的不穩(wěn)定膀胱發(fā)生率和殘余尿量也隨著年齡的增長而日益加重。老年人的一些特有生活習(xí)慣，如下午或傍晚飲水較大，或一些老年性病>疾病，如腎功能的下降、心力衰竭或前列腺癥狀等均對(duì)尿量或控尿功能產(chǎn)生一定的影響，加重尿失禁的嚴(yán)重程度。

細(xì)胞水平的研究發(fā)現(xiàn)老年人膀胱平滑肌細(xì)胞間出現(xiàn)“致密帶連接”模式，為致密肌纖維膜帶，內(nèi)含排空小腔，這種排空小腔可能是與年齡相關(guān)的逼尿肌收縮力下降有關(guān)。此外也出現(xiàn)一些“分離”模式，為散在的突出連接，這些改變可能與老年人逼尿肌不穩(wěn)定發(fā)生率明顯增加有關(guān)。

以上的因素并非一定造成尿失禁，確是尿失禁的誘因，加之老年人發(fā)生其他老年人特有的一些疾病的影響，最終將導(dǎo)致老年性尿失禁的發(fā)生。因此對(duì)老年性尿失禁的處理應(yīng)同時(shí)關(guān)注泌尿系因素和泌尿系外因素。如對(duì)于一個(gè)伴有膀胱過度活動(dòng)癥的關(guān)節(jié)炎老年女性患者，妥善處理關(guān)節(jié)炎，不但能明顯減輕關(guān)節(jié)炎的癥狀，有關(guān)病人自理活動(dòng)能力的改善，將明顯減少尿失禁的發(fā)生。

二、暫時(shí)性尿失禁

大約1/3老年性尿失禁為暫時(shí)性尿失禁。盡管暫時(shí)性尿失禁多與泌尿系外因素有關(guān)，但泌尿系的病理生理改變處理不當(dāng)，將加重暫時(shí)性尿失禁對(duì)病人的影響。如逼尿肌收縮力減弱或膀胱出口梗阻者服用抗膽堿能制劑可造成充盈性尿失禁，而過量飲水將加重膀胱過度活動(dòng)癥的癥狀。此外雖為暫時(shí)性尿失禁，如病因的不當(dāng)處理，尿失禁癥狀也將持續(xù)存在。老年性尿失禁往往并非單一病因所致，制定治療方案時(shí)需要進(jìn)行綜合考慮。

產(chǎn)生暫時(shí)性尿失禁的病因(表7—1)：①譫妄：尿失禁病人神志不清，神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)紊亂所致，一旦病人恢復(fù)正常神志，尿失禁癥狀可緩解，這類暫時(shí)性尿失禁的處理以藥物治療為主，一般無需泌尿外科的特殊處理。②感染：泌尿系感染，出現(xiàn)嚴(yán)重的尿頻、尿急和尿痛等癥狀，老年人往往因?yàn)樾袆?dòng)不便，出現(xiàn)急迫性尿失禁。感染控制后尿失禁癥狀也可得到改善。有時(shí)無癥狀泌尿系感染(如尿培養(yǎng)陽性)也可造成暫時(shí)性尿失禁，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚怼＂畚�縮性尿道炎或陰道炎：常引起下尿路癥狀，甚至造成尿失禁。大約80%的女性尿失禁病人伴有萎縮性陰道炎，表現(xiàn)為陰道黏膜萎縮、脆弱、糜爛、接觸性出血等。與之相關(guān)的下尿路癥狀有尿頻、尿急和急迫性尿失禁，偶爾有尿痛，類似泌尿系感染。尿道黏膜的萎縮，尿道閉合機(jī)制的下降，將加重壓力性尿失禁的表現(xiàn)。因此雌激素常用于女性尿失禁的治療，由于使用低劑量雌激素(0.3～0，6mg/d)，一般無增加癌癥的危險(xiǎn)，如有子宮的病人需要長期服用，可加適量的孕激素。但是乳癌病人應(yīng)禁用雌激素。對(duì)女性來說長期使用雌激素治療尿失禁，乳癌的危險(xiǎn)性可增加20%一40%。#p#副標(biāo)題#e#

三、下尿路疾病所致的尿失禁

(一)逼尿肌過度活動(dòng)癥(detrusor overactivity)

逼尿肌過度活動(dòng)癥是老年性尿失禁最常見的原因，其臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁，發(fā)病率男女各牛。逼尿肌過度活動(dòng)癥的發(fā)病機(jī)制是充盈期逼尿肌出現(xiàn)不穩(wěn)定(非神經(jīng)原性)或逼尿肌反射亢進(jìn)(神經(jīng)原性)。衰老所致的逼尿肌平滑肌細(xì)胞間連接發(fā)生變化是老年人逼尿肌出現(xiàn)不穩(wěn)定收縮的原因之一，同時(shí)一些老年性神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病也與此有關(guān)。目前尚無有效的手段區(qū)分老年人出現(xiàn)的逼尿肌過度活動(dòng)與單純老化所致，還是與神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病有關(guān)，而膀胱功能的變化主要以逼尿肌過度活動(dòng)為主，治療原則大致相同，因此統(tǒng)稱為逼尿肌過度活動(dòng)癥。

老年性逼尿肌過度活動(dòng)癥有兩種表現(xiàn)，一種為逼尿肌過度活動(dòng)，但保持正常的逼尿肌收縮丸另一種為逼尿肌過度活動(dòng)伴逼尿肌收縮力受損(detrusor hyperactivivty withimpaired contractility，DHIC)。DHIC是老年性逼尿肌過度活動(dòng)癥最常見的表現(xiàn)形式，臨床上常表現(xiàn)為尿頻、尿急和急迫性尿失禁，也有尿流率下降，殘余尿增多等排尿困難癥狀。由于膀胱逼尿肌既有活動(dòng)過度，又有收縮力減弱，臨床治療中應(yīng)周全考慮才可能制定有效的治療方案。

(二)壓力性尿失禁

壓力性尿失禁常見于女性，盆底肌肉松弛，膀胱頸后尿道下移，尿道固有括約肌功能減低等是產(chǎn)生壓力性尿失禁的因素。尿道不穩(wěn)定引起尿失禁的現(xiàn)象少見，表現(xiàn)為無逼尿肌收縮時(shí)尿道括約肌意外松弛，臨床癥狀也常表現(xiàn)為尿頻和尿急，甚至急迫性尿失禁，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象多為DHIC所致。男性壓力性尿失禁主要見于前列腺根治性切除術(shù)后病人。

(三)膀胱出口梗阻

膀胱出口梗阻是老年男性常見的尿失禁病因，為前列腺增生造成膀胱頸梗阻所致。梗阻初期膀胱逼尿肌出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，導(dǎo)致尿頻和尿急，甚至急迫性尿失禁，而梗阻晚期，逼尿肌功能失代償，出現(xiàn)大量殘余尿量，甚至充盈性尿失禁。女性下尿路梗阻少見，衰老可致女性尿道彈性下降，尿道黏膜萎縮、慢性尿道炎等，常引起尿道中遠(yuǎn)端狹窄。女性膀胱出口梗阻更為常見原因是陰道前壁膨出而致的尿道扭曲。女性偶見膀胱頸梗阻。

(四)逼尿肌活動(dòng)低下(detrusor underactivity)

除非病人有明顯的下尿路梗阻或神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病，一般逼尿肌活動(dòng)低下是特發(fā)性的，可能與衰老所致的膀胱平滑肌廣泛變性有關(guān)。逼尿肌活動(dòng)低下引起充盈性尿失禁。老年人逼尿肌收縮力下降并非少見，盡管不一定引起尿失禁，卻常常影響其他病>疾病的治療。

四、診斷

(一) 排尿記錄

尿失禁病史復(fù)雜，此外還受其他因素的影響，因此老年病人很難準(zhǔn)確表述其癥狀的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度。排尿日記能客觀記錄病人規(guī)定時(shí)間內(nèi)的排尿情況(一般記錄2--3天)，如每次排尿量、排尿時(shí)間、伴隨伴隨癥狀等。這些客觀資料是尿失禁診斷的基礎(chǔ)。

(二)體檢

了解有無老年性癡呆、腦卒中、脊髓損傷和其他中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病>疾病等與尿失禁相關(guān)的體征，了解有無心力衰竭、四肢水腫等。直腸指診了解肛門括約肌張力、球海綿體肌反射、前列腺的大小和質(zhì)地。女性應(yīng)行外生殖器檢查了解有無陰道前后壁膨出，子宮下垂、萎縮性陰道炎等。

(三)壓力性尿失禁的體檢

1.誘發(fā)試驗(yàn) 病人憋尿、截石位，增加腹壓時(shí)尿液從尿道口溢出停止，則誘發(fā)試驗(yàn)為陽性，否則為陰性。停止動(dòng)作后流尿

2.膀胱頸抬舉試驗(yàn) 病人憋尿，截石位，檢查者兩手指放在近子宮頸處陰道壁尿道兩側(cè)，囑病人增加腹壓，如兩手指上抬，尿流停止，則膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽性，否則為陰性。如咳嗽后出現(xiàn)排尿，同時(shí)伴有尿頻尿急，可能為膀胱過度活動(dòng)癥所致，檢查時(shí)應(yīng)加以鑒別。

3.棉簽試驗(yàn) 用于判斷尿道下垂的程度。截石位，消毒后于尿道插入以4cra長的棉簽。無應(yīng)力狀態(tài)下和應(yīng)力狀態(tài)下棉簽活動(dòng)的角度超過30’則表明尿道下垂。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

應(yīng)進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查有尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功能、電解質(zhì)、提示有多尿現(xiàn)象，應(yīng)行血糖、血鈣和白蛋白等相關(guān)檢查。

(五)尿動(dòng)力學(xué)檢查

通過病史和體檢，多數(shù)情況下能了解尿失禁的類型和病因。如經(jīng)驗(yàn)性保守治療失敗，或準(zhǔn)備手術(shù)治療等都應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查血糖等。如排尿日記般檢查不能確診

尿動(dòng)力學(xué)檢查的內(nèi)容應(yīng)包括膀胱功能的測定和尿道功能的測定。如完全性膀胱測壓能了解充盈期逼尿肌是否穩(wěn)定，有無反射亢進(jìn)，順應(yīng)性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收縮功能是否正常，膀胱出口有無梗阻。尿道功能測定主要采用尿道壓力描計(jì)了解尿道閉合壓，如最大尿道閉合壓低于20~mH20，提示尿道固有括約肌功能低下，為Ⅲ型壓力性尿失禁;而壓力性尿道壓力描計(jì)尿道近端出現(xiàn)倒置的波形，提示膀胱頸后尿道下移。