根據世界衛生組織的調查，在一般人群中因患慢性病而造成的軀體或心理功能缺損，影響社會適應者占8%左右，我國于80年代已經基本完成了由傳染疾病向慢性疾病模式的改變。當前慢性病已成為危害居民健康的主要疾病。當代醫學尚無法使一些患病率高的慢性疾病治愈，以至不少病人變成終身慢性病人，如類風濕性關節炎、糖尿病、冠心病、癌癥和肢體殘疾病人等。由于這些病人長期患病，注意力和興趣變得狹窄，對自身軀體不適的感知覺正常人敏感，即有輕度病變，病人會表現出與病變嚴重程度不相稱的多方面軀體主訴。清遠市人民醫院精神科王育紅

慢性疾病種類、病情嚴重程度、個體心理特征和社會環境因素等不同程度地影響慢性病人的心理反應，內向投射是慢性病人其中一種變型心理反應。這類病人自我壓制，壓抑不能接受的觀念、感情和沖動，如果病人以往是內向心理者，或者是遇事對己嚴、對人寬者，則患病后容易產生自己責怪自己，感到患病給家庭及他人帶來負擔，對疾病治療失去信心，而失去生活信念，產生厭世消極觀念，呈現出抑郁、自責、退縮、甚至有自殺活動。在慢性病人中自殺者比例遠高于一般人群，尤其是老年病人，感到風燭殘年，幾乎經常想到死亡的事。上海調查某醫院內科病人心理反應，50歲以上者中33%有不同程度的厭世絕望感，而中青年組僅有4%。

這些慢性病人伴有抑郁，如果不及時治療，會加重原有慢性病程度及延緩慢性病的康復。多方面研究發現，抑郁癥可增加患者患腦血管病危險性及延遲卒中患者的康復。有抑郁癥的心血管病者病死率高于不伴抑郁癥的心血管患者。心肌梗塞后出現抑郁癥的患者預后較差，較易引起心梗再發作。

伴抑郁障礙的類風濕性關節炎把自己的病看得很嚴重，過分擔心可出現無法以病變程度解釋的軀體主訴，會引起不必要過大劑量應用類固醇激素。糖尿病的病人伴有抑郁癥狀不緩解時，使血糖已正常者仍然有許多軀體不適感覺，嚴重影響病人生活質量，或可使血糖持續升高，經多種降糖藥物治療無效。甚至可加快糖尿病并發癥的出現。

在臨床上可見到更嚴重是抑郁可使病人原患疾病加重而死亡。尤其在年齡大于65歲人群中，發現患心血管病的抑郁癥病人，各種原因的死亡率和冠心病的相對危險增加，抑郁癥或抑郁情緒是病人死亡和心臟驟停的主要危險因素。

一、 抑郁障礙與內科疾病

知許多軀體疾病會伴發抑郁障礙(表1)，其中以神經科患者、透析(包括血液透析和腹膜透析)患者和內分泌患者為多見。如透析患者伴發抑郁的比例國外為18%-53%，國內上海資料為54%-79%;甲狀腺功能減退患者伴發的抑郁比例為19%-36%;8.5%~27.3%糖尿病患者伴發抑郁，其抑郁嚴重程度與糖尿病的癥狀呈平行關系。

表明軀體疾病是老年患者發生抑郁最常見的誘因，另一決定因素是內科疾病嚴重程度，內科疾病較嚴重的患者其抑郁癥患病率顯著升高。Kennedy等發現社區中患4種以上疾病的老人中30%有抑郁癥，相對無軀體疾病的老人抑郁癥的比例僅5%。

1、 癌癥：已證實與抑郁密切相關癌癥有肺癌、乳腺癌、前列腺癌、消化道癌、宮頸癌和胰腺癌。Fras報道胰腺癌伴發抑郁比例最高(76%)

2、 神經系統疾病：最常見神經系統疾病包括腦血管疾病、帕金森氏病、多發性硬化、癲癇和頭痛等。腦血管意外患者似乎特別易患重度或輕度抑郁，半數以上患者抑郁癥與左側額葉病灶顯著相關，病灶越靠近額極，抑郁就越嚴重，腦卒中后患者抑郁發生高危期長達2年，而未加治療的抑郁障礙可持續至少6個月。

癲癇患者發作間期抑郁較普遍，抑郁嚴重度與癲癇發作次數有關。抑郁癥是帕金森氏癥的常見后遺癥，其腦中5—羥色胺(5—HT)代謝障礙，增加了抑郁癥的易感性。2/5的帕金森氏癥患者有抑郁障礙。表2列出常見神經系統疾病所伴發抑郁障礙。

3、 心臟病：心臟病患者中抑郁癥很常見，會長期被漏診或誤診。研究發現伴有抑郁癥的心血管患者病死率較不伴有抑郁癥的患者高，尤其心肌梗死后出現的抑郁癥的患者預后較差。

4、 類風濕性關節炎：國內研究發現類風關患者15%有嚴重抑郁癥狀，國外Murphy用定式精神檢查80例確診為類風關患者，其中20%有不同程度的抑郁或焦慮，12.5%為重癥抑郁，除了抗抑郁治療外，這些患者更需要類固醇激素治療。

5、 糖尿病：由于糖尿病患者有嚴重飲食控制和長期治療經濟負擔及各種并發癥出現，尤其有性功能障礙及視力障礙原因，使其抑郁和焦慮問題尤為突出。上海資料報道的20%~40%兒童與成人糖尿病患者有明顯抑郁癥狀，國外用定式精神檢查糖尿病患者，其抑郁癥檢出率為8.5%~27.3%。用抑郁量表檢查糖尿病，其中抑郁的患病率為21.8%~60.8%。

6、 呼吸系統疾病：呼吸是與人類生命活動最密切的生理功能。呼吸系統病人可因恐懼加重呼吸困難。在慢性阻塞性肺部疾病中，呼吸困難是病人焦慮和抑郁的關鍵。痛苦的軀體癥狀和社會功能退縮使抑郁持續存在。

二、 抑郁障礙的治療

軀體疾病伴有抑郁對恢復軀體疾病或提高病人生活質量息息相關。我們在研究糖尿病伴有抑郁中發現，當病人服用抗抑郁藥物2周后至4周內，其抑郁癥狀明顯好轉同時，病人血糖及糖化血紅蛋白出現明顯下降坡度。在抑郁癥病人俱樂部進行健康知識教育或一般心理治療后，那些有抑郁癥的心血管病人很少有心絞痛發作，并且血壓控制穩定。

臨床醫生治療軀體疾病和抑郁癥同時存在時應警惕抗抑郁藥物禁忌癥與藥物副反應的進展，尤其對于體質虛弱老年人，他們絕大多數服用一定數量的治療藥，與抗抑郁藥可存在潛在的藥物相互作用。過量會產生毒性作用，必須小劑量開始，選擇對各個系統副反應小的藥物，酌情增減劑量，恰如其分的使用。

1、藥物治療：抗抑郁藥物是改善心境的首選治療藥物。治療適應癥有：嚴重抑郁或抑郁復發;有軀體癥狀或精神病性癥狀的抑郁;有自殺觀念，既往對藥物治療有效;對心理治療無效。

藥物治療在服藥1~2周后才會產生明顯的療效，最佳療效要到服藥后4~8周。長期服藥才能預防復發。抑郁癥狀緩解有助于慢性疾病康復。在有慢性病人中，為減少抗抑郁藥物引起的副反應，應首選用5—羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。

2、心理治療：認知治療、行為治療以及治療均由經過訓練的有經驗的臨床醫師進行。以上治療同時，需要家屬的感情支持，醫師的鼓勵和繼續治療的保證是減輕或消除這類抑郁反應的最好措施。