一、護理評估 1．活動過程 · 評估患者的精力是否異常充沛，活動明顯增多且忍耐不住，故整日忙碌不停且毫無疲倦之感。 · 評估患者做事是否往往虎頭蛇尾，有始無終，不能持續勝任一件完整的 工作。 · 評估患者是否有行為輕率或追求享樂、揮霍無度且項后果或具有冒險性，如夸大。奇裝異服、好接近異性。 · 評估患者有無好管閑事和打抱不平。 · 評估患者是否招引眾人注意并當眾表演，好開玩笑或說俏皮話，且富有一定感染力。 · 評估患者自我照顧能力是否受到影響，當患者情緒高昂、活動量過高時，自我控制能力下降，而忽視個人衛生和修飾。 · 評估躁狂發作極為嚴重時，患者呈重度興奮狀態，自我控制能力下降，表現活動紊亂而毫無目的或指向性，甚至伴有攻擊行為。 2．認知過程 · 評估情緒高昂、活動量過高患者的自我控制能力下降，加之患者夸大及沖動、揮霍以致造成家庭經濟損失，而迫使家屬將其送往醫院看病。 · 評估患者的自知為，在發病初期即有不同程度的損害，極少數患者能認識到自己精神狀態的異常。 · 評估患者是否聯想加快，思維活動量增多和轉變快速，患者表現語量增多，語流變快，新的概念不斷涌現，內容十分豐富，高談闊論，滔滔不絕，給人以信口開河之感。 · 評估患者是否有思維活動受周圍環境影響而隨境轉移。 · 評估患者主動和被動注意力都有所增強，但不能持久。 · 評估患者由于新的概念不斷涌現和想象力極為豐富而出現音聯和意聯。 · 評估患者由于思維內容發生障礙，在心境高漲的背景上，患者常出現夸大觀念、自我 · 評價過高、自命不凡、盛氣凌人，嚴重時可發展為妄想，內容多與現實接近，一般維持時間不長。 3．生態過程 · 評估自我照顧能力改變的患者，必然持家能力也有很大的缺損，患者幾乎無法維持正常生活環境的安全與清潔。 4．情緒過程 · 評估患者的情緒是不穩定且易激惹，常以敵意和暴怒對待別人的干涉和反對，但易激惹情緒通常維持時間短暫，患者又轉怒為喜。 5．人際互動過程 · 評估患者情緒高漲且不穩定又易激惹；常會與周圍人發生沖突或有攻擊行為，以致社交能力受損。 · 評估患者由于好管閑事、好打抱不平、提意見、挑毛病、甚至給別人起綽號、把反復指出的缺點當一件大事，而遭眾人的指責。 · 評估當患者情緒高昂時，談話內容多為快樂而幽默的，同時也有很多與性有關的雙關語。 6生理過程 · 評估患者因自我感覺良好故忽視軀體不適，患者常處于面色紅潤、心率加快、瞳孔輕度擴大和便秘等，交感神經興奮狀態。 · 評估患者由于極度興奮，造成體力過度消耗而致體重減輕，睡眠需要減少。 · 評估患者由于極度興奮，活動量增多、注意力無法集中而無法專心進餐飲水，而致嚴重脫水或營養不良及二便異常。 7·價值判斷過程 · 評估患者雖然情緒高昂，活動過度，表現自己是能干的，實際患者內心有無力感，認為很多事情無力完成。 · 評估患者的言行舉止偶有反社會傾向，實際患者的價值觀與正常時的價值觀是相沖突的。家屬深感患者變了一個人。 二、護理診斷 每一位患者是獨特的個體，因此雖然他們可能有相同的醫學診斷，但卻會有不同的護理診斷與優先次序。 1．營養失調低于機體需要量。相關因素：①極度興奮躁動；②無法或拒絕靜坐進食；③情緒高漲伴精力旺盛，活動過多，整日忙碌不停超過能量的攝取；④持續興奮不顧飲食。 2．睡眠型態紊亂相關因素：①由于持久興奮對睡眠毫無要求；②伴有交感神經亢進可有睡眠困難或早醒；③極度的活動過多。 3．思維過程改變相關因素：①重度的躁狂興奮可伴有意識障礙和精神運動性興奮、思維不連貫、幻覺等；②思維過程隨周圍環境而改變；③嚴重時可達妄想程度，但不荒謬，并不十分堅持。 4．有暴力行為的危險對自己或他人。相關因素：①情緒的不穩定，易激惹，③失去正常的社會控制能力；③意識障礙所致指妄和錯亂。 5．二個人應對無效相關因素：①自知力不同程度受到損害；②情緒的不穩、易激惹；③愛管閑事，做事有頭無尾。 6．社交障礙相關因素：①極度興奮；②管閑事，易激惹；③有暴力行為的危險。 三、護理計劃與護理措施 護理計劃是根據護理診斷而擬定，通常包括護理目標、護理措施及預期結果。為了能更有效地幫助病人，護理計劃應有高度個體性，以下討論的僅是一般性的指引，它必須適合病人的需求方能考慮使用。 （一）護理目標 · 減少過度活動及體力消耗。 · 患者住院期間不會傷害自己和他人。 · 建立和維持營養、水分、排泄、休息和睡眠等方面的適當生理功能。 · 與患者建立良好的護患關系并協助患者建立良好的人際關系。 · 幫助患者計劃其能完成的活動。 · 指導患者及家屬認識疾病、預防復發。 · 接受持續的藥物治療及定期血液檢查。 （二）護理措施及教育計劃 1．提供安全和安靜和環境 患者很易受到環境方面的影響，而更加躁動不安。提供一個較寬大的空間，室內物品要求簡化以避免患者興奮毀物。同時注意室內的物品顏色淡雅。整潔，常具有鎮靜作用，以保證患者安全和情緒穩定。 2．維持適當的營養、休息和個人衛生 患者由于過度忙碌于他認為有意義的活動，而忽略了最基本的生理上的需求。護理人員必須主動地提供高營養、容易攜帶進食的食物，并以少量多餐的方式維持病人所需的營養與水分。同時合理地安排患者活動、休息和睡眠的時間。并督促提示患者維持適當的穿著及個人衛生。 3．協助患者參與建設性活動，以發泄過剩的精力。 患者往往自覺精力旺盛，加之急躁不安、自控力差、易激惹、容易使精力發泄變成破壞性行為。因此護理人員應正面引導患者做不需要專心，又無競爭性的活動，如參加工娛治療、打球、跑步、拔河比賽、擦地板等活動并加以鼓勵和肯定。如轉移患者注意力仍無法避免患者破壞性行為時，可在醫護人員取得一致并將計劃與患者說明的前題下進行保護性約束和隔離，讓患者明確是協助他增加自我控制能力，方能達到治療效果。 4．協助患者認識自己的疾病，同時學習新的應對技巧。 患者常以否認的態度，避而不談真正的想法，因此，如何讓患者實際去體驗和描述內心的想法，而愿與工作人員討論，是護理人員治療性人際關系與溝通技巧應用上的一課題。 5．協助患者維持用藥 護理人員需要了解患者無法持續用藥的困難，針對個體進行幫助分析并設法解決。其次，如何早期發現和協助患者看到病情嚴重所造成的后果：對容易忘記服藥的患者，則必須與其共同商量將吃藥與日常活動配合在一起的方法；對擔心長青春痘的女患者，則必須教導飲食及清潔皮膚的方式等。護理人員必須很深入了解患者的心理需求，才能協助患者維持用藥。 四、護理評價 護理人員要從患者不適應情緒反應的改變及日常生活功能受影響的情況下進行評價護理措施是否有效，是否需要改變。如果效果良好，而病人的病情也有進步，治療性的關系即可告一段落。