【摘要】附子一品，亦藥亦毒，亦正亦邪，歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中取得了非凡之療效，在附子的使用指征，即舌、脈、神3點(diǎn)，以及使用劑量，炮制和煎煮方法等方面積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)，特別是對(duì)于附子的毒性進(jìn)行詳細(xì)闡述，并提出解毒之法。

　　附子為毛茛科多年生草本植物烏頭的子根。因其附生于母根烏頭之上，如子附母，因名附子。附子乃中藥“四大主藥”之一，明?張景岳將此四藥，即人參、熟地黃、大黃、附子稱為“藥中四維”。此“藥中四維”為保命全形之要而當(dāng)仁不讓。《淮南子》曰：“天下之物，莫兇于雞毒（烏附之毒）。”遂令畏懼之人“甚至終身行醫(yī)，而終身視附子為蛇蝎”。附子一品，真可謂亦藥亦毒，亦正亦邪。然而“能用毒藥，方為良醫(yī)”，若能揚(yáng)附子宏效之長(zhǎng)，避附子峻毒之短，醫(yī)之能事畢矣。

　　1附子之用

　　1.1歷代醫(yī)家對(duì)附子的應(yīng)用古時(shí)善用附子者，當(dāng)首推醫(yī)圣張仲景。《傷寒論》凡113方中，用附子者23方，《金匱要略》265首方中，亦有23方用之者。其中，附子或配干姜以破陰回陽(yáng)，主治陰盛格陽(yáng)之證；或配甘草、干姜以回陽(yáng)救逆，主治少陰陽(yáng)衰，陰寒內(nèi)盛之證；或配桂枝、甘草以溫經(jīng)散寒，除濕止痛；或配白術(shù)、甘草以溫陽(yáng)健脾，“并走皮中而逐水氣”；或配細(xì)辛，走經(jīng)竄絡(luò)，入髓透骨，啟閉開(kāi)竅，以破散陰寒凝結(jié)；或配以麻黃，溫經(jīng)助陽(yáng)以發(fā)汗；或配薏苡仁，溫通陽(yáng)氣，緩急除痹，排膿開(kāi)癰，諸凡種種，可見(jiàn)僅此一味附子，便被張仲景運(yùn)用得縱橫貫通，左右逢源。從小處看它是一味藥，從大處看便是一首方，作為一味藥，附子在不同的配伍結(jié)構(gòu)中發(fā)揮著不同的作用，作為一首方，它體現(xiàn)的是一種內(nèi)在的法度。

　　自張仲景開(kāi)附子應(yīng)用之先河，后世諸家亦多有繼承與發(fā)展。如唐?孫思邈在繼承了張仲景《金匱要略》大黃附子湯的基礎(chǔ)上，于《千金要方》之中創(chuàng)立溫脾湯，熔附子、大黃、人參、干姜、甘草于一爐，意在溫下冷積。宋代《太平惠民和劑局方》中有謂“一切虛寒，并皆治之”的姜附湯。宋?嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中回陽(yáng)散，用大附子3枚，配姜汁半盞，冷酒半盞，調(diào)服，可治“一切冷氣”。宋?陳自明《婦人大全良方》中有參附湯，功在益氣回陽(yáng)固脫。再如宋?許叔微《普濟(jì)本事方》中治療“腎氣上攻，項(xiàng)背不能轉(zhuǎn)側(cè)”的椒附湯，明代《普濟(jì)方》中治療“小便不通，兩尺脈俱沉微”之附子散，明?陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)》中創(chuàng)立的回陽(yáng)救逆湯，清?王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中創(chuàng)立的急救回陽(yáng)湯，等等，都是應(yīng)用附子之佳效良方。此外，尚有清?鄭欽安之善用附子者，時(shí)人頌為“鄭火神”，又稱“姜附先生”，譽(yù)及云貴川，聲名鵲起。近代云南四大名醫(yī)之一的吳佩衡，每以大劑附子力挽沉疴，膽識(shí)兼?zhèn)洌�因獲“吳附子”之雅號(hào)。現(xiàn)代名醫(yī)范仲林，以善用大劑附子治愈諸多疑難病癥，而有“范火神”之譽(yù)。現(xiàn)代名醫(yī)祝味菊，重視扶陽(yáng)，廣用附子，人稱“祝附子”，章次公先生曾在祝味菊《傷寒質(zhì)難》一書(shū)的序言中說(shuō)，他非常佩服祝味菊用藥“心狠手辣”。眾多醫(yī)家，在廣泛的臨床實(shí)踐中大量地應(yīng)用附子，取得了非凡之療效，并積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)［1，2］。

　　1.2附子的使用指征張仲景使用附子常以“脈沉”“脈微細(xì)”“脈緊”等脈象一錘定音，此外，還指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清?鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)?欽安用藥金針》云：“無(wú)論一切上下諸病，不問(wèn)男女老幼，但見(jiàn)舌青，滿口津液，脈息無(wú)神，其人安靜，唇口淡白，口不渴，即渴而喜熱飲，二便自利者，即外見(jiàn)大熱，身疼頭痛，目腫，口瘡，一切諸證，一概不究，用藥專在這先天立極真種子上治之，百發(fā)百中。”［3］所謂“用藥專在這先天立極真種子上治之”即指用藥當(dāng)扶陽(yáng)抑陰，當(dāng)用附子之類。再如，惲鐵樵對(duì)附子的使用提出了3條辨證要點(diǎn)：一是“脈硬有汗”，二是“舌色干枯”，三是“肌膚津潤(rùn)”。

　　綜上所述，筆者認(rèn)為附子使用指征之重點(diǎn)可概括為3個(gè)字：舌，脈，神。一是舌暗淡質(zhì)潤(rùn)，口淡不渴，渴喜熱飲，正如《傷寒論》附子湯條所謂“口中和”。二是脈象當(dāng)為沉微細(xì)弱無(wú)力，即“脈微細(xì)”；若寒邪盛者，脈當(dāng)沉緊，正所謂“脈硬”。三是精神不振，甚則精神萎靡，似睡非睡，睡不實(shí)，似醒非醒，醒不清，正所謂“但欲寐”。

　　1.3附子的使用劑量張仲景之用附子多以枚數(shù)論計(jì)，少僅一枚，一般多用二、三枚。《傷寒論》中烏梅丸用附子至6兩，此乃全書(shū)中最大劑量，然并非一次口服量。目前按《中華人民共和國(guó)藥典》，附子使用劑量為3g-15g。然由于對(duì)附子認(rèn)識(shí)及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)之不同，使用附子的劑量尚存爭(zhēng)論，故諸家多有差異。小到不足克重，大到斤許。尤其四川火神一派諸家用附子多為大劑，如吳佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上，甚則多至200g-300g，最多有用至500g者。

　　不論諸家用量如何，特別值得注意的是，不同之人，體質(zhì)不同，對(duì)附子耐受性各有差異。筆者曾遇用附子最多至60g使顯效而無(wú)中毒者，亦有僅用10g而效乏卻致出現(xiàn)周身麻木之中毒者。因此，應(yīng)用附子之量尤當(dāng)慎重，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，如無(wú)不良反應(yīng)，再逐漸加量，采用遞增的方式。取效后不必再加量，并以遞減的方式，逐漸減量，如此比較穩(wěn)妥。

　　2附子之毒

　　2.1藥即是毒，毒即是藥清?陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云“凡物性之偏處則毒，偏而致無(wú)可加處則大毒。”由是可見(jiàn)，藥性寒熱溫涼各具其偏性，其中熱比溫偏，“毒性”當(dāng)然也大。顯然，在中醫(yī)學(xué)看來(lái)，附子之毒，全因其大辛大熱、純陽(yáng)燥烈之性，其偏性愈大，則毒性愈大。若人處于陽(yáng)氣敗亡之時(shí)，則當(dāng)用附子大熱之偏，以偏糾偏，方可救逆回陽(yáng)。可見(jiàn)，我們用附子，用的就是它的“偏性”，即用的就是它所謂的“毒”。換言之，不偏不毒，則不用之。

　　2.2附子中毒之征服用附子中毒之征，其實(shí)仲景已有描述，在《傷寒論》桂枝附子湯方后載：“三服都盡，其人如冒狀。”但張仲景并不認(rèn)為這是中毒的表現(xiàn)，而認(rèn)為此乃服藥后藥物驅(qū)邪作用之反應(yīng)，故曰：“勿怪，此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳。”后世醫(yī)家通過(guò)大量實(shí)踐觀察，概括出附子中毒之表現(xiàn)為：頭暈，心慌，唇、口、舌及四肢麻木，說(shuō)話不爽利，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷，四肢肌肉抽搐，呼吸急促，皮膚濕冷，血壓、體溫下降，心律不齊，甚至死亡。

　　2.3附子解毒之法服用附子中毒后，應(yīng)立即采取解毒措施搶救。古今常用之藥為大劑甘草、防風(fēng)、肉桂、綠豆、黑豆、大黃、蜂蜜等急煎內(nèi)服。現(xiàn)代可用高錳酸鉀或濃茶反復(fù)洗胃。若患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮之表現(xiàn)，如心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯等可用阿托品；對(duì)異位心律失常如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速明顯者，則應(yīng)用利多卡因。此外還需對(duì)癥治療等。

　　3附子的炮制與煎煮法

　　3.1附子的炮制附子炮制法自古有之，漢代有火炮法，考張仲景《金匱玉函經(jīng)?卷第七?方藥炮制》云：“附子……之類，皆破解，不口父咀，或炮或生，皆去黑皮，刀刮取里白者，故曰中白。”梁?陶弘景《本草經(jīng)集注》云：“凡湯丸散，用天雄、附子、烏頭、烏喙、側(cè)子，皆火唐灰火炮炙，令微坼，削去黑皮乃秤之。惟姜附子湯及膏酒中生用，亦削去皮乃秤，直理破七八片。隨其大小，但削除外黑尖處令盡”。晉代《肘后方》載有炒炭法。唐代有蜜炙法、紙裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法，姜制法，鹽制法。明代有地黃制法，甘草湯炒法等。現(xiàn)代主要的炮制方法有鹽制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通過(guò)炮制，使毒性降低，安全性增強(qiáng)，便于內(nèi)服，并且利于儲(chǔ)存［4］。

　　3.2附子的煎煮法除了予以適當(dāng)?shù)呐谥瓶墒垢阶拥亩拘越档停�安全性提高之外，合理充分地煎煮也是安全有效地運(yùn)用附子的必要手段。多數(shù)醫(yī)家主張附子應(yīng)先煎、久煎1-3h不等。如吳佩衡主張附子應(yīng)先煎3h，口嘗不麻再與他藥同煎。然而，張仲景于《傷寒論》四逆湯、通脈四逆湯方后皆云：“以水三升，煮取一升二合。”干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁湯方后皆云：“以水三升，煮取一升。”其煎煮的時(shí)間很短，這種煎煮方法尤其值得后人研究。現(xiàn)代也有人搶救急危重癥患者垂死之時(shí)，用大劑量附子劑，開(kāi)水煮藥，武火急煎，隨煎隨服，不分晝夜，頻頻喂服，常可挽垂絕欲散之陽(yáng)于危難之時(shí)，而多獲良效。

　　4小結(jié)

　　附子一品，亦藥亦毒。其實(shí)，天下本無(wú)不偏（毒）之藥，亦無(wú)不偏（毒）之病。醫(yī)者原以藥之偏（毒），矯病之偏（毒）。如對(duì)證，毒藥亦仙丹，不對(duì)證，谷食皆毒藥。正如清?鄭欽安云：“病之當(dāng)服，附子、大黃、砒霜，皆是至寶；病之不當(dāng)服，參、芪、鹿茸、枸杞子，都是砒霜。”無(wú)論病家、醫(yī)士，只當(dāng)講求病系于何病，法當(dāng)用何法，方當(dāng)處何方，藥當(dāng)疏何藥，對(duì)準(zhǔn)病情，寒熱溫涼，皆在所用，無(wú)好無(wú)惡，揚(yáng)長(zhǎng)避短，趨利避害，妙手空空，無(wú)不見(jiàn)效。若不論病之是非，而議藥之可否，寒者畏其泄，熱者畏其燥，醫(yī)者紙上談兵，膠柱鼓瑟，病者以耳為目，惡直好諛，則病必不可愈也。

　　【參考文獻(xiàn)】

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