【摘要】 股骨髁上骨折骨不連的治療較為困難。股骨髁上骨不連的發生與其解剖、處理以及力學因素密切相關。由于早期非手術治療帶來的并發癥較多，目前主要傾向于手術治療。手術治療方案的選擇根據骨折的類型、相關并發癥以及患者的全身狀況分為內固定、外固定以及輔助治療。目前臨床上用于治療股骨髁上骨不連的內固定主要包括鋼板螺釘系統+植骨, 逆行交鎖髓內釘, 微創固定系統,各有其優缺點。 微創固定系統由于經皮內固定，有效減少了股骨髁上周圍軟組織相關并發癥的發生，近年來日益受到重視;外固定治療,通過牽拉成骨技術在修復骨缺損的同時回復肢體的長度,主要用于治療感染性的股骨髁上骨不連;輔助治療是新近發展起來的一項非侵入性治療方法，將會成為該領域不可或缺的手段,前景廣闊。上海長海醫院骨科蘇佳燦

【關鍵詞】 股骨髁上骨折;骨不連;發病機制;治療

research Progress of the nonunion of supracondylar fractures of the femur

CAO Lie-hu,SUN Jia-can,ZHANG Chun-cai* Department of orthopaedics ,the affiliated Changhai Hospital of the Second Military university ,Shanghai，200433,China.

【Key words】 femoral supracondular fractures;nonunion;causes;treatment

股骨髁上骨不連是一種由高能量暴力導致的股骨髁至股骨干骺端骨折的嚴重并發癥。據國外相關資料報道，股骨髁上骨折發生率占所有股骨髁部骨折的7%[1]，而股骨髁上骨折后骨不連的發生率約為0% ～4%[ 2]。隨著交通事業的飛速發展，股骨髁上骨折發病率日趨增多。因治療不當、骨折端軟組織損傷、骨質的明顯疏松以及膝關節僵直所導致的骨不連屢見不鮮。其處理較為困難，成為國內外創傷骨科領域較為棘手的問題之一。 本文擬對股骨髁上骨折骨不連的發病機制以及相關治療作一綜述。

1.發病機制

1.1解剖因素 股骨髁上骨不連的發生與其特殊的解剖結構密切相關的。股骨髁上通常指在腓腸肌起點以上2-4cm范圍內的股骨遠端部分。該處為干骺端與股骨髁的連接部, 也就是密質骨與松質骨的移行部, 自近向遠骨皮質逐漸變薄;股骨是負重骨, 大腿肌肉發達。下肢外展肌附著于股骨近端,內收大肌附著于股骨內髁的收肌結節, 造成股骨髁上外展、內收肌力不平衡。再加上股骨內、外髁又附著有腓腸肌、內外側頭肌、跖肌等, 使股骨髁上成為高應力區。而股骨髁上骨折多見于高能量暴力損傷，如車禍傷、高處墜落傷、塌方砸壓傷、火器傷等。外力經髕骨將應力變為造成單髁或雙髁骨折的楔形力。當外力水平方向作用于髁上區時，常造成髁上骨折。由高處墜落，

在膝關節伸直位或屈曲位，不同方向的應力，可造成股下端不同部位的骨折。骨折類型多為開放性、節段性、多段性、粉碎性骨折，而此類型骨折很容易造成股骨髁上骨不連[3，4]。

1.2 處理因素

1.2.1非手術治療 早在70年代以前，由于手術水平和內固定材料所限，對于股骨遠端骨折的治療，多數學者主張采用非手術治療。如手法復位、石膏外固定、夾板外固定、電刺激或中西醫結合療法，雖然取得了一定的療效，但股骨髁上骨不連的發生率明顯較手術高。Stewart 等[5]回顧了213例股骨髁上及髁間骨折, 非手術治療滿意率為67 % , 手術治療為54 % , 保守治療的延遲愈合或不愈合發生率為9. 7 % ,而手術者為29 % 。雖然近年來高分子透氣石膏帶的運用已大大減少了以往石膏的缺陷，然而這些非傳統的療法存在著維持復位困難和固定不確定的問題。而且需要長期臥床和超關節制動，骨延遲愈合或不愈合發生率并沒有降低。因此，隨著近年來手術水平和內固定材料的快速發展，非手術治療現已少用。

1.2.2 手術治療 良好的復位和堅強的固定是骨折愈合和功能恢復的基礎，手術成為治療股骨髁上骨折愈合必不可少的條件。但手術創傷大,骨膜過多剝離,影響斷端血供;術中碎骨塊去除,形成骨缺損;更重要的是,股骨遠端骨折損傷類型復雜,一種內固定材料難以適用于所有的骨折,內固定器材是否牢固、可靠,是直接影響手術效果的關鍵[6]。常規用于治療股骨髁上骨折的內固定材料是鋼板螺釘系統，其主要包括螺釘、95°角鋼板、股骨髁解剖鋼、髁蝶形鋼板、動力髁螺釘(DCS)。由于其彈性模量遠遠大于皮質骨的彈性模量,肢體活動時大部分負荷經鋼板傳遞,骨折端所受生理應力刺激明顯減少,因此很容易出現鋼板下骨質疏松、內固定失敗,引起萎縮型骨不連。鋼板固定后發生鋼板下骨質疏松及拆除鋼板后再骨折傷口大，剝離的軟組織較多，對骨折周圍血運破壞大，骨不連、感染發生率高。Davision 等[7]采用鋼板治療41例股骨髁間髁上骨折15 例患者需拆除鋼板，有4例患者股骨遠端發生再骨折. Zlowodzki等[8]系統回顧了治療1670例股骨遠端骨折的45種內固定系列，其中1544例平均隨訪2.5年，骨不連發生率6%，內固定失敗率占2.7%,傷口感染發生率3.3%,行再次手術者占16.8%。今年來興起的逆行交鎖髓內釘廣泛用于治療長骨干骨折 [9]，但也有報道認為GSHN并不適用股骨遠端骨折。因為股骨干骺端髓腔寬大，髓內釘固定的穩定性不足。手術時需打開膝關節，容易導致關節感染及創傷性關節炎等并發癥[12]，且交鎖髓內釘固定由靜力型改動力型后,造成骨折端不穩定,可發生旋轉、成角移位。 在骨折內側有骨皮質缺損或粉碎嚴重,在未作一期植骨情況下,應力集中于內固定物,導致髓內釘彎曲、斷裂,以至固定失敗。lannocone等[10]采用逆行髓內釘鎖釘的固定治療38例股骨髁上骨折，固定失敗率及骨折不愈率均為9.8% 。Christodoulou等[11] 采用逆行髓內釘固定治療35例股骨髁上骨折,優良率85%,2例未愈合(6%),2例畸形愈合(6%)。

1.3 力學因素 骨折的修復過程就是根據功能需要及最佳力學狀態改造的過程。與骨折所處的力學環境關系極大。如何為骨折提供一個良好的力學環境，使骨在應力作用下，通過修復塑形完全恢復承重及運動功能，是治療骨折和骨不連的關鍵所在。根據Wolff定律，骨折愈合過程中是不斷受應力調節的，骨斷段之間存在一個最佳的應力，應力不足與應力過高都會使骨萎縮。骨組織就像一個反饋系統，作用力引起應力和應變，應力對骨組織是一種刺激，即是一種信息。在穩定平衡狀態下，骨組織的成骨細胞和破骨細胞的活性是在動態平衡下的。當高于最佳應力刺激時，將引起骨組織異常生長，反之，將引起骨組織萎縮。在骨折愈合過程中，如果受到不利于骨折愈合的應力干擾就會影響骨折修復的正常進行。臨床上常見的肌肉收縮力和肢體的重力，不合理的固定物的重量如石膏等。對骨折端之間造成剪式應力和扭轉應力，可在骨斷端之間產生不利的活動，這種不利活動將影響骨折的正常修復過程，必然導致骨折延遲愈合或骨不連的發生。李文銳等[13]通過對8l例股骨骨折骨不連患者隨訪8～24個月，平均l4個月，其中股骨干骨骨不連68例，股骨遠端骨不連13例。得出結論認為：股骨髁上骨不連的發生是股骨內收肌群強大的內收效應的生物力學因素，加上肢體活動時產生的剪力、旋轉應力使內固定物松動、彎曲和斷裂密切相關的。Harder等[14] 用成人尸體股骨所做力學實驗表明：伴有內側骨缺損時,用L 形髁鋼板固定的骨折在股骨額狀面上的牢固程度比無內側骨缺損時明顯下降,而其他方向無顯著變化.作者認為可能原因是: 股骨內側骨皮質不能提供抵抗內收肌牽拉的支撐力點,在大收肌長期牽拉應力下,骨折端遠側內固定物與松質骨界面產生松動。