之所以很多處于理賠糾紛中的投保人覺(jué)得冤枉，是因?yàn)楹芏嗳瞬⒉皇侵饔^故意隱瞞，而是因?yàn)楹芏嗫陀^因素導(dǎo)致未能如實(shí)告知。

　　大多投保人不知道到底哪些項(xiàng)目需要如實(shí)告知，在非專業(yè)人士的眼里，很多事情與保險(xiǎn)保障內(nèi)容沒(méi)有聯(lián)系。同時(shí)，除去這些自身原因，有些保險(xiǎn)代理人出于業(yè)績(jī)考慮，也會(huì)對(duì)投保人產(chǎn)生誤導(dǎo)。在已發(fā)生的糾紛中，作為保險(xiǎn)理賠重要依據(jù)的病歷也是根源之一，這個(gè)本來(lái)是醫(yī)生診斷參考的記錄書，卻成了保險(xiǎn)理賠的第三方證據(jù)。

　　過(guò)失性未告知不會(huì)一律拒賠

　　某保險(xiǎn)公司理賠部負(fù)責(zé)人閻先生告訴理財(cái)周報(bào)記者，根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，如果隱瞞的病情與出險(xiǎn)發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時(shí)隱瞞的情況影響到保費(fèi)計(jì)算或承保與否，那么才會(huì)認(rèn)定投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司才有權(quán)力拒賠或解約。

　　泰康人壽北京分公司業(yè)務(wù)管理部資深核賠師程旸也表示，"客戶對(duì)醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)自己身體狀況也難以準(zhǔn)確判斷。所以不能苛求投保人在投保時(shí)知無(wú)不言，言無(wú)不盡。如果未告知內(nèi)容與出險(xiǎn)事故之間沒(méi)有明顯聯(lián)系，就不會(huì)對(duì)理賠產(chǎn)生太多影響。"

　　閻先生告訴記者他參與經(jīng)辦的一個(gè)案例。畢女士一年前曾購(gòu)長(zhǎng)期壽險(xiǎn)，并附加重大疾病險(xiǎn)和住院補(bǔ)貼，年保費(fèi)4000元左右。一年之后，畢女士因?yàn)榧谞钕倌[瘤開(kāi)刀住院，一個(gè)多月后又查出罹患子宮頸癌，然后一并申請(qǐng)理賠。核賠過(guò)程中，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)畢女士在投保時(shí)已經(jīng)患有甲狀腺腫瘤，但并未告知。考慮到甲狀腺腫瘤屬于良性腫瘤，且發(fā)病幾率較高，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)定畢女士過(guò)失隱瞞。而二次核保的結(jié)論是，如果當(dāng)初畢女士告知該癥狀，保險(xiǎn)公司也不會(huì)拒保，但會(huì)針對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行加費(fèi)或免責(zé)，對(duì)于子宮頸癌的承保有效。最終結(jié)果是甲狀腺疾病拒賠，并列入免責(zé)范圍，對(duì)子宮頸癌賠付10萬(wàn)元人民幣，并豁免該保單今后所有保費(fèi)。

　　"理賠是一個(gè)綜合性工作，更要關(guān)注人性化因素。"閻先生告訴記者，"進(jìn)行理賠時(shí)必須綜合考慮各方利益，包括投保人的實(shí)際情況、社會(huì)影響、企業(yè)形象等。現(xiàn)在許多保險(xiǎn)公司設(shè)立基金會(huì)或是參與捐款，但是我覺(jué)得如果能夠?qū)㈠X更多地用于賠付，那么對(duì)于投保人、對(duì)于公司、對(duì)于社會(huì)，可能收益會(huì)更大。"

　　代理人誤導(dǎo)害己害人

　　除去自身原因，投保人在填寫健康告知書時(shí)，還易受到保險(xiǎn)代理人的誤導(dǎo)。

　　對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，健康告知書是判斷是否承保或者增加保費(fèi)的重要依據(jù)。如果被保險(xiǎn)人身體狀況較差，可能會(huì)做出拒保或者要求增加保費(fèi)的決定。個(gè)別保險(xiǎn)代理人出于業(yè)績(jī)考慮，有時(shí)會(huì)建議投保人對(duì)一些疾病進(jìn)行隱瞞。

　　2007年1月，竇某從某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份附加住院保障津貼險(xiǎn)及住院醫(yī)療險(xiǎn)的健康險(xiǎn)，投保告知無(wú)異常，保單正常承保。2007年4月，被保險(xiǎn)人竇某因高血壓及頸椎病住院治療，并隨即向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。

　　保險(xiǎn)公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，竇某投保前有高血壓病史，且規(guī)律服藥治療，因此做出投保時(shí)未告知既往病史，保單解約，理賠拒付處理的決定。

　　竇某解釋說(shuō)，自己雖患高血壓但一直沒(méi)有住院，便認(rèn)為不需要書面告知，但已對(duì)代理人進(jìn)行了口頭告知。保險(xiǎn)公司經(jīng)與代理人核實(shí)，代理人承認(rèn)出于業(yè)績(jī)考慮，故意幫客戶隱瞞了既往病史。保險(xiǎn)公司于是對(duì)該代理人進(jìn)行了處罰，但拒絕理賠的事實(shí)已經(jīng)無(wú)法改變。

　　程旸表示，填投保單時(shí)要仔細(xì)閱讀條款，不明白的地方要問(wèn)清楚。如果對(duì)代理人的解釋感覺(jué)不滿意，可以進(jìn)一步到公司了解和咨詢，不要盲目在保險(xiǎn)合同上簽字。對(duì)代理人提出的隱瞞病情等明顯違反如實(shí)告知義務(wù)的建議，更是要堅(jiān)決拒絕，否則理賠中受害的是自己。

　　檢查病歷有助減少麻煩

　　無(wú)論是壽險(xiǎn)還是健康險(xiǎn)，在出險(xiǎn)后的核賠過(guò)程中，醫(yī)院提供的病歷、治療方案等資料都是非常重要的證據(jù)，因此，醫(yī)院也成了如實(shí)告知問(wèn)題中重要一方。

　　由于病人對(duì)于疾病專業(yè)知識(shí)并不了解，同時(shí)對(duì)醫(yī)生充滿信任，質(zhì)疑病歷者鳳毛麟角。即使發(fā)現(xiàn)病歷中的問(wèn)題，想要改動(dòng)也絕非易事。但由于病歷書寫失誤造成投保人無(wú)法正常理賠的案例卻不在少數(shù)。這種情況下，投保人只能啞巴吃黃連。

　　一邊是有問(wèn)題的病歷得不到修改，一邊卻是有關(guān)系的投保人可以隨意出具病歷錯(cuò)誤證明。閻先生告訴記者，他曾經(jīng)辦過(guò)這樣的案例。一位投保人在投保一年后出險(xiǎn)，理賠部在核賠時(shí)發(fā)現(xiàn)其病歷中明確記載"患病3年"，且陳述人就是投保人，故以投保人未如實(shí)告知拒賠。但是投保人隨后又提供了一張由該醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具的證明，證明其病例中的"3年"是醫(yī)生誤寫，實(shí)際情況為"2年"。即使患病期為兩年，仍然是在投保以前，所以保險(xiǎn)公司仍然拒賠。沒(méi)想到，不久后投保人又出示了一張?jiān)撫t(yī)院行政辦公室的證明，說(shuō)明其患病期為"1年"。在核賠人員多次詢問(wèn)下，醫(yī)院相關(guān)人士不得不私下承認(rèn)該投保人與醫(yī)院高層頗有淵源，所以醫(yī)務(wù)科和辦公室才會(huì)被迫為其出具證明。

　　資深醫(yī)療工作者陳女士告訴記者，如果病人與醫(yī)生比較熟悉，醫(yī)生在填寫病歷前都會(huì)詢問(wèn)病人是否購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，大概條款怎樣。在掌握這些情況后再填寫病歷，使得病歷內(nèi)容能夠"符合"保險(xiǎn)合同中的相關(guān)規(guī)定。

　　平安人壽北京分公司兩核管理部經(jīng)理姚斌提醒投保人，如實(shí)告知義務(wù)并不僅限于身體狀況，還包括被保險(xiǎn)人的年齡、職業(yè)、工作單位等基本情況。這些情況均影響到保險(xiǎn)公司對(duì)客戶風(fēng)險(xiǎn)的判斷，并最終影響到?jīng)Q定是否承保。