一、先天性心臟病的病因學

先天性心臟病(CHD)是兒科常見疾病，不但嚴重危害兒童的健康和生命，而且造成家庭和社會的巨大負擔。其病因不明，傳統(tǒng)認為先心病病因分為遺傳因素和環(huán)境因素二類。前者主要指染色體異常，后者包括宮內(nèi)感染和孕婦服藥等。目前認為多數(shù)先心病是由多種遺傳因素、環(huán)境因素相互作用的結果。近年認為 TORCH感染是造成胎兒先天畸形的重要病原體，可能與先心病發(fā)病密切相關。

1. 弓形體感染與先心病

在大量外國文獻中，發(fā)現(xiàn)TORCH的感染中以風疹病毒感染導致先心病報道最多，而尚未見弓形體感染是先心病病因的報道。但有多發(fā)先天畸形合并先心病胎兒有TOX感染的報道和在母親妊娠期羊水中檢測到TOX-DNA，后其生出多發(fā)先天性畸形(包括CHD)兒比例較高的報道。近年來，我國學者已開始此方面的研究。劉正樂等通過配對病例對照研究，對103例CHD，103例非CHD進行包括TOX-IgM及IgG測定等多種因素分析，提示TOX和 CHD關系密切。我們在先心病患者尸解及活檢心肌細胞中檢測到TOX-DNA，其陽性率明顯高于對照組。

2. CMV感染與先心病

盡管近年有關CMV感染可致先天畸形的報道較多，但CMV感染是否導致先心病尚無定論，已有CMV感染導致多發(fā)先天性畸形合并CHD的報道。 Alessandri等對一位妊娠32周孕檢查發(fā)現(xiàn)，胎兒生長嚴重遲緩。其足月出生時，體重1630mg，頭圍29cm，心臟有嚴重缺陷，并伴有股骨干 端骨質(zhì)嚴重疏松。CMV-IgG為強陽性而其IgM陰性，提示CMV感染可能與先心病合并骨骼先天發(fā)育異常有關。Campbell報道在一位先心病 兒心包組織中直接檢測到CMV-DNA。盡管以上只是少數(shù)報道，但是以上可看到CMV感染在CHD致病作用。近年來，國內(nèi)劉正樂等采用病例對照研究，對103例CHD，103例非CHD進行CMV-IgM及IgG測定等多因素分析，提示CMV和CHD關系密切。我們在先心病患者尸解及活檢心肌組織中 CMV-DNA，但其陽性率與對照組無顯著性差異，且尚不能說明先心病患者心肌組織中CMV-DNA系既往感染所致。

3. 人細小病毒與B19先心病

國外研究顯示B19病毒對胎兒心肌細胞有親嗜性，胎兒發(fā)生B19感染可致心肌腫脹變性。我們對先心病活檢心肌組織及尸檢心肌組織的B19病毒檢測及原位定位研究，揭示B19病毒在先心病心肌細胞中有較高的陽性檢測率，病毒DNA定位于心肌細胞核內(nèi)，心肌細胞本身無炎癥反應，揭示B19病毒可能是先心病的病因之一。

二、先天性心臟病手術治療的新觀點

(一) 新生兒期即可進行先天性心臟病手術治療

1.傳統(tǒng)的觀點：直至80年代末人們?nèi)哉J為先心病手術宜幼兒期進行，如室

間隔缺損可在3-4歲左右手術，并宜在未發(fā)生艾森曼格綜合征之前。

2.更新的觀點：在有條件的情況下，新生兒期即可進行先天性心臟病手術，越是復雜型先心病越應及早手術。

⑴早期手術的優(yōu)點

①可立即改變的血液動力學，搶救新生兒生命或使新生兒脫離缺氧發(fā)作等危險。

②可減少小兒反復發(fā)生的呼吸道感染所造成的對家庭及社會的巨大經(jīng)濟負擔和社會心理負擔。

③有利于小兒健康生長發(fā)育。

⑵早期手術需注意的問題

①保暖--如不當，導致新生兒硬腫癥。

②肺功能的保護--處理不當，發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

③液體的控制--過多，會加重心腎負擔。

④抗菌素的應用--大劑量使用抗生素可導致肝、腎毒性及溶血。

(二) 先天性心臟病可以介入治療

小兒先天性心臟病可用導管介入治療代替外科手術，從80年代開展應用至今，大量的臨床資料表明，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(PBPV)作為先天性心臟病狹窄(PS)的治療，已成為臨床首選的方法。

動脈導管未閉(PDA)的堵閉術，從Porstmann法(海綿塞)、Rashkind法(雙面?zhèn)?、Sideris法(紐扣式)、Coil法(彈簧圈)，國內(nèi)兒科均已開展。廣東心血管研究所應用Amplatzer法(蘑菇傘堵閉器)已堵閉4例患兒獲得成功，中國協(xié)合醫(yī)科大學也曾報告應用 Amplatzer堵閉器堵閉6例二孔型間隔缺損。

目前認為Amplatzer法適應證廣，殘余分流及血管并發(fā)癥發(fā)生率少，操作簡便，近期療效可靠，是一種有希望的PDA和ASD非手術治療方法。

三、心功能檢查

心功能的器械檢查除已開展的多普勒超聲心動圖、心臟血管參數(shù)測定、單光子斷層掃描(SPECT)外，近年來開展的多普勒心肌血流顯象(DTI)。

DTI是90年代才發(fā)展的新技術，可直接了解心肌不同的心肌運動速度和方向。常規(guī)多普勒超聲心動圖顯示的是血流，其速度快、強度小、頻率低，而心肌運動速度慢、強度大、頻率高，因而不能顯示。DTI則有此優(yōu)點，可用于定量判斷心衰時心肌收縮與舒張功能。1993年Miyatake用于*左室壁運動速度測定。近年，山東省立醫(yī)院報告了203例正常小兒的DTI測定及247例不同病因的心肌疾病的心功能檢測，認為是較敏感和可靠的指標。

心率變異(HRV)分析：是無創(chuàng)測定植物神經(jīng)功能狀態(tài)、定量分析交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡狀態(tài)的新技術，也可反映心功能狀況。近年國內(nèi)也開展了這項技術，有人報告120例不同年齡健康兒童和30例心衰患兒的HRV測定分析，結果顯示，心衰患兒自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低。

四、CK-MB和TnT測定診斷小兒心肌炎的價值

1.肌酸磷酸激酶及同功酶

① CK-MB受骨骼肌的影響明顯，在非心臟性疾病及劇烈活動后均升高，只根據(jù)CK升高診斷心肌炎可致誤診。②在心肌損害后，CK-MB持續(xù)時間短，一般在心肌壞死后1周左右即開始下降。而心肌炎小兒常因發(fā)病時癥狀不如心肌梗塞病人明顯，病后數(shù)日才檢查，此時如果其他影象學檢查不典型，尤其是僅有心肌缺血而無明顯壞死的患兒，因CK-MB不高則漏診率較高。

2.肌鈣蛋白測定：TnT持續(xù)時間較長，可以彌補CK-MB缺陷。

3.王虹和Autmam認為TnT的陽性率高于CK-MB，比CK-MB更敏感。均為無創(chuàng)性檢查，簡便易行，用全自動分析儀或用手工操作均可進行。

五、 感染性心內(nèi)膜炎的診治和預防

感染性心內(nèi)膜炎(IE)的患者由于心導管技術的較普遍開展，心臟手術，尤為瓣膜置換術、導管介入堵閉術、ICU病房長期血管內(nèi)插管增多，加上基礎心臟病、風濕性心臟病患病率下降，而先天性心臟病相對上升，因此，IE患病率有所上升，尤其在開展心血管手術較多的醫(yī)院。故及時的診斷及治療在臨床上具有重要意義。

1.IE的診斷

目前比較推薦的診斷標準是1994年Duke診斷標準，并被認為是目前較實用的新診斷標準。該標準如下：⑴主要條件：①血培養(yǎng)陰性(2次以上同一病原菌);②心內(nèi)膜損害證據(jù)(認為目前臨床上簡便可靠的證據(jù)是多普勒超聲心動圖看到贅生物尤其是漂移狀態(tài)的贅生物以及新的瓣膜返流體征)。⑵次要條件：① 易發(fā)因素：如基礎心臟病等;②發(fā)熱>38℃;③血管表現(xiàn)：如主要動脈栓塞、肺梗塞、動脈瘤、顱內(nèi)出血等;④免疫表現(xiàn)：包括腎小球腎炎、Olser小結、Roth斑等;⑤多普勒超聲心動圖表現(xiàn);⑥微生物證據(jù)。具有以上主要條件2項，或主要條件1項加次要條件5項者，即可診斷。

2.IE的治療

藥物治療：原則為，選擇藥敏試驗敏感的殺菌劑、長療程：療程要求4-6周和胃腸外給藥。目前常用的藥物有第三代頭孢菌素，萬古霉素和泰能。萬古霉素：劑量40-60㎎/dl(kg。d)分4次。泰能為一種新型β內(nèi) 類廣譜殺菌劑，對Gˉ桿菌、綠膿桿菌均有效。劑量15mg/kg，每6小時1次，每天總量不超過2g。也有人報告應用諾 類療效較佳，如環(huán)丙沙星10-40mg/(kg。d)，分2-3次，但也有人認為該藥為抑菌劑，且長期應用對兒童副作用較多。

外科治療：包括去除贅生物、膿腫、更換瓣膜、心內(nèi)補片及糾治心血管畸形等。手術適應癥為：①瓣膜破壞嚴重，功能不全;②大贅生物形成有至動脈栓塞可能;③心臟內(nèi)膿腫;④動脈栓塞并發(fā)癥;⑤藥物治療失效。

3.IE的預防

需預防IE的基礎心臟情況：①人工心臟瓣膜;②大多數(shù)先天性心臟病;③外科建立的體肺動脈分流;④風濕性心臟病或其他繼發(fā)瓣膜疾患;⑤特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄;⑥有IE病史者;⑦二尖瓣脫垂伴關閉不全;⑧心內(nèi)有外界材料(補片、堵片等)。

不需預防IE的心臟情況：①單純房間隔缺損，因左右房壓力差不大，很少并發(fā)IE;②非補片的房間隔缺損修補術;③動脈導管未閉結扎術后。

總之，IE仍是一個兇險的疾病，盡管在抗生素發(fā)達的今天，其平均病死率仍高達30%左右，高危患者病死率甚至高達90%。因此，預防的發(fā)生是最重要的措施。如何提高診斷及治療水平仍是臨床醫(yī)生面臨的一個艱巨任務。