由中國睡眠研究會根據WHO（世界衛生組織）有關標準要求制定。用于記錄你對自己睡眠質量（深睡眠）情況的自我評估，總分小于4分，則睡眠質量尚可；總分在4-6分，則睡眠質量較差。總分在6分以上，則睡眠質量很差，嚴重影響身心健康。

入睡時間（關燈到睡著時間）：

0分：馬上入睡

1分：年輕人超過30分鐘以上不能入睡

2分：到半夜12點以后才能入睡

3分：老年人超過40分鐘不能入睡

夜間蘇醒：

0分：睡眠深，中途不易驚醒

1分：醒后又入睡不超過5分鐘

2分：夜里醒來時間超過5分鐘以上

3分：夜里醒來時間超過40分鐘以上

早醒：

0分：不早醒

1分：比平時早醒30-60分鐘

2分：比平時早醒1-2小時

3分：后半夜基本醒著

睡眠深度：

0分：睡著沉，不易喚醒

1分：睡著，但易驚醒

2分：感覺整夜都在做夢，對外面的動靜很敏感

3分：基本沒睡著，像沒睡似的

夢境情況：

0分：被喚醒時沒有做夢，感覺做過，但想不起來

1分：被喚醒時在做夢，內容很清楚

白天情緒：

0分：情緒正常、穩定

1分：情緒不穩定，急躁，易怒

2分：情緒低落

白天身體狀況：

0分：神清，精力充沛

1分：無精打采，反應下降

2分：記憶力下降、健忘

氣色（臉色）：

0分：臉色紅潤有光澤

1分：臉色蒼白或晦暗或憔悴

2分：眼瞼松弛，皺紋增加