急性闌尾炎伴局限性彌漫性腹膜炎是普外科臨床最 常見的急腹癥之一，如果處理不當，其術后并發腹腔感染、切口感染的機會將明顯增加，勢必加重病人的痛苦和經濟負擔。我科自1997年10月～2002年10月共收治闌尾炎伴腹膜炎病人136例，術后切口感染4例，切口感染率明顯降低，現就防治術后切口感染的處理措施介紹如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組136例，男86例，女50例，年齡15～68歲，平均32歲。發病至就診時間最短8h，最長9天，有4例病人入院時呈低血壓休克狀態。136例中，有102例合并中、高度發熱，83例合并嘔吐，本組病*檢均有下腹部局限性或全腹性肌緊張、壓痛、反跳痛的臨床表現及體征。本組均術中證實為急性闌尾炎合并腹膜炎。術前外周血白細胞計數在（9.8～27.4）×10 9 /L之間，術中腹腔膿液量150ml～2000ml不等。

　　1.2 治療及結果

　　本組均行手術治療，術前60min均經靜脈滴注足量抗生素（一般應用甲硝唑，氨芐青霉素），術中做好切口保護，估計膿液較多時，先做小切口吸引膿液，然后切開腹膜，并常規將腹膜外翻固定于皮膚保護巾上，使“切口腹膜化”，手術常規切除病變闌尾，吸盡腹腔膿液及炎性滲出物，對膿液局限于中下腹腔或盆腔，吸盡膿液后，用紗布塊吸洗，對腹腔膿液吸盡后，再用甲硝唑、生理鹽水沖洗，并根據術中情況并酌情放置腹腔引流管。本組有24例術中放置腹腔引流管，在縫合腹膜后，逐層用生理鹽水和甲硝唑液沖洗切口，術后選用有效抗生素及對癥支持治療。本組無死亡病例。術后切口感染4例，經切口換藥治愈，本組平均住院8.3天。

　　2 討論

　　2.1 手術切口的處理

　　闌尾切除術后切口感染與以下因素有關：

　　（1）忽視無菌操作，使發炎之闌尾與腹壁切口接觸而造成污染;

　　（2）開腹后腹腔膿液外溢，污染了切口;

　　（3）止血不完善，腹壁內形成血腫，導致感染;

　　（4）腹腔引流不當 ［1］ 。尹回義 ［2］ 等也認為術中切口保護不當，是切口感染的危險因素，縫合腹膜后逐層沖洗切口能減少感染的發生。先做小切口吸引膿液，然后切開腹膜，并將其外翻固定于皮夫保護巾上，使“切口腹膜化”，可以有效地保護腹膜外各層不受腹腔內膿液污染。本組病例術中難免使手術切口受細菌污染，因此，我們在縫合腹膜后，術者與助手更換手套，用生理鹽水、甲硝唑逐層沖洗切口，這樣可使可能污染的手術切口變得更為清潔一些。這對預防手術切口的感染具有積極作用，而且費時較少，本組均常規對手術切口進行沖洗。

　　2.2 抗生素的應用

　　近年來國內多數學者報道，對于手術前應用抗生素，預防手術切口感染有不可低估作用，而且研究證明這種方法是合理的、可靠的，給藥時間可在術前60min，對于手術時間超過240min，可在術中追加用藥一次 ［3］ 。研究表明，無預防抗生素應用下行闌尾切除術，術后感染率約5%～10%或更多，對壞疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，應予抗生素治療 ［4］ 。本組病人均于術前給予甲硝唑、氨芐青霉素靜脈點滴。化膿穿孔性闌尾炎，致病菌多來自于腸道的厭氧菌、大腸桿菌、克雷白菌、脆弱擬桿菌混合性感染，術后針對性選用氨基糖苷類抗生素，對厭氧菌感染我們一般首選甲硝唑。對于感染癥狀較重，或全身情況較差，酌情選用頭孢類抗生素，我們在選用抗生素時，應本著合理、對癥的原則。本組術后切口感染率2.9%，無其它并發癥，較文獻報道的穿孔性闌尾炎切口感染率為低 ［1］ 。

　　2.3 選擇性應用腹腔沖洗

　　對于闌尾炎繼發腹膜炎手術中可否進行腹腔沖洗，目前仍存在不少爭議，有些學者認為腹腔沖洗會使細菌在腹腔內擴散，從而導致炎癥擴散。我們認為，對于腹腔內一些壞死組織碎片，稠厚膿液，膿苔等，如果單純采用術中吸引，紗布塊吸洗難以排出腹腔，相反，采用腹腔沖洗，可解決這一問題。特別是彌漫性腹膜炎，本身感染已擴散整個腹膜腔，采用腹腔沖洗可迅速減少細菌數目及濃度。在急性彌漫性腹膜炎手術中，應用大量生理鹽水清洗腹膜，一般認為有一定效果。近年來，采用腹腔沖洗者日益增多。我們在手術中選擇性對繼發彌漫性腹膜炎，及膿液雖局限于下腹部但膿液稠厚或局部壞死組織較多者，采用生理鹽水沖洗腹腔。一般生理鹽水用量在500ml～2500ml，至吸出澄清液體為止;最后一次沖洗，我們一般用甲硝唑液。我們根據腹腔污染程度及病人耐受程度選擇性采用。本組有52例采用了該方法，占本組病例的38.1%。

　　2.4 腹腔引流

　　通過正確的外科引流，可以達到消除積液、積血、壞死組織和異物，消滅死腔，改善局部血液循環，保證縫合部位良好愈合，減少并發癥的發生;但不必要的引流，反而增加感染和切口疝的發生，應嚴格掌握外科引流原則:及時、準確、通暢、有效 ［5］ 。對于闌尾炎繼發腹膜炎，術畢，是否放置腹腔引流，目前也有不少爭議。放置引流管本身有利有弊:有利的一面，可以使腹腔殘余的膿液或滲出物，壞死組織等排出體外，從而可控制感染擴散;另一方面，引流管作為異物，且置管后使腹腔與外界相通易致逆行感染。引流管也有自身的并發癥，如壓迫腸管，壓迫手術創面引起梗阻、出血，腸漏等并發癥。我們認為根據外科引流原則，以下情況時應放置引流管:（1）闌尾殘端處理欠滿意;（2）有明顯膿腔者;（3）全腹膜炎行廣泛腹腔沖洗者。引流管一般選用較軟的橡皮引流管，長度適中，剪有側孔之部分應放在腹腔內，如側孔剪得過高，使放置在腹壁內這一段留有側孔，則引流出的部分炎性滲出液及膿液可經側孔流至腹壁間的隙積存而導致腹壁切口感染。術后，對于引流管的無菌護理也十分重要，盡量避免逆行性感染的發生，一般在術后48h左右拔管。

　　總之，我們在臨床工作中體會到，治療闌尾炎伴彌漫性腹膜炎病例，在術中注意無菌操作，減少術中污染，術中創傷及失血，縮短手術時間，正確應用引流，術前、術后合理應用抗生素，可減少術后切口感染的發生。