不寐，《內經》中稱“目不瞑”，“不得臥”或“不得眠”。多由心神失養或不安引起，以經常不能獲得正常睡眠為特征的病證，主要表現為睡眠時間、深度不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重者徹夜不寐，多病程較長，常伴見神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧，如疲勞、心境紊亂、社交不適、工作生活能力受損等。其病因與心肝脾腎陰虛及陰血不足有關，其病位在心，主要病機為心肝脾腎陰陽失調，氣血失和，心神失養。其病性雖有虛實之分，但臨床多見長期不寐致心腎兩虛、陰虛血少、虛火內擾而心失所養者。陰虛血少，陰虛陽亢故虛煩少寐，心悸神疲；心動神搖于上則精搖于下；血燥精枯，故大便不利；心火上炎，舌為心之外候故口舌生瘡；陰虛生內熱，虛火內擾，故見手足心熱。《古今名醫方論》曰:心者主火,而所以主者神也。神衰則火為患，故補心者必清其火而神始安。”故用天王補心丹滋陰養血、補心安神。

 天王補心丹出自《攝生總要》：“心者神明之官也。憂愁思慮則傷心，神明受傷則主不明而十二官危，故健忘怔忡；心主血，血燥則津枯，故大便不利；舌為之外候，心火上炎，故口舌生瘡。是丸以生地為君，取其下入足少陰以滋水，主水盛可以伏火，況地黃為血分要藥，一能入手少陰也。棗仁、遠志、柏子仁養心神也；當歸、丹參、玄參、生心血也；二冬助其津液；五味收其耗散；參苓補其氣虛，以桔梗為使者，欲載諸藥入心，不使之速下也。”又《名醫方論》柯運伯：“心者主火，而所以主神也，神衰則火為患，故補心者，必清其火，而安其神。補心丹用生地為君，取其下足少陰以滋腎水主，水盛可以伏火，此非補心之陽，補心之神耳！……清氣如無柏子仁,補血如無酸棗仁，其神存耳；參苓之甘以補心氣，五味子之酸以收心氣，二冬之寒以清氣分之火，心氣和而神自歸矣；當歸之甘以生心血，玄參之咸以補心血，丹參之寒以清血中之火，心血足而神自藏矣。更能假桔梗為舟楫，遠志為向導，和諸藥入心而安神明。”

 典型病案：張某，男，50歲。2005年5月16日就診。不寐反復發作3年，加重3個月。3年前每因勞累后出現入睡困難，多夢易醒，醒后難眠，寐時多則2～3小時，少則終夜不寐。曾口服安定片，谷維素等藥治療無顯效。近1個月來，又由過勞上述癥狀加重，每夜入睡2小時左右，伴有心悸不安，頭暈乏力，肢倦神疲，手足心熱，口干少津，舌紅苔少，脈細數。遂辨為不寐屬陰虧血少，心氣不足型。治以滋陰養血，補心安神。方用天王補心丹加味：生地黃15g，玄參15g，柏子仁15g，酸棗仁25g，當歸15g，天冬15g，麥冬15g，人參10g，丹參15g，茯苓15g，五味子10g，遠志15g，磁石30g，生龍骨30g，桔梗10g。七劑，水煎服，日一劑，分早中晚三次溫服。

 二診：服藥后睡眠改善，每夜入睡4小時，心悸不安，頭暈乏力，手足心熱，肢倦神疲，均緩解；但仍入睡困難，心煩多夢，口干；舌紅苔薄,脈細略數。上方重用酸棗仁30g，麥冬25g。七劑，水煎服，日一劑，分早中晚三次溫服。

 三診：服藥后諸癥大減，每夜入睡6小時，偶有心煩，舌淡紅，苔白,脈細。繼服上方,七劑，水煎服。

 四診：病情明顯好轉、穩定，每夜入睡7小時以上，且醒后疲憊盡去，精神悅愉，舌淡紅，苔薄白，脈緩。守方十劑以固療效,隨訪一年，未見復發。

 本證由陰虧血少，心氣不足致陽盛陰衰，陰陽失交所致。方中重用生地黃滋陰養血，補腎養心，以清熱安神，入少陰滋腎水，合玄參滋陰潤燥降火，以制虛火上炎，使虛火伏而神自安，兩味同為方中主藥；天冬、麥冬甘寒滋陰以清虛火；酸棗仁、柏子仁養心安神益智益脾；當歸補血潤燥安神；人參補氣生血，使氣旺則血生；五味子益氣斂陰生津，寧心安神，助補氣滋陰，補心氣之耗散；茯苓、遠志既養心安神，又交通心腎；丹參益氣清心，補血活血，使補而不滯，清郁熱而除心煩；朱砂鎮心安神以治其標。桔梗載藥上行，引入心經，又不使諸藥速下。磁石、生龍骨潛陽安神，使陽入于陰。諸藥合用，共奏滋陰清熱、養心安神，標本兼治之功；滋補陰血以養心神，降痰火以寧心神，使心神有所養而無所憂，則諸癥自安。

 不寐多由情志所傷，勞倦失度，久病體虛，五志過極，飲食不節等導致肝經郁熱、陰虛火旺、心脾兩虛、痰熱內擾等形成陽盛陰衰，陰陽失交，陽不入陰，如《靈樞·大惑論》云:“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛。不得入于陰，則陰氣虛，故目不瞑矣。”臨床常見不寐長期傷及諸臟，心脾肝腎陰虛及陰血不足，精血內耗，彼此影響。故其病理變化總屬真陰精血不足，陰陽不交，故治療應滋陰養血，補心安神。所以天王補心丹加味是治療陰血虧虛型失眠的有效方劑。臨床應根據陰陽消長規律，從臟腑虛實辨證論治，還應加強精神調攝，身體鍛煉，以取得穩固療效。