氣虛是陰火的原始病理

　　《內外傷辨惑論》與《脾胃論》主要講的是因飲食失節、寒溫不適、情志不調、勞役過度等，導致脾胃受傷的證情及治療等，所以，脾胃氣虛也就成了此類疾患的基本的病理了，而氣虛的基本表現則為乏力，肢體沉重，氣短，懶言，嗜睡，納差，口不知味，虛喘，小便數而不渴，多唾，鼻流清涕，自汗，惡風寒，或腹痛，或腹脹，或便稀等等，這也是原著中以補中益氣湯為基本方的原因了。至于陰火一證，也是以氣虛為原始病理的，這一點已有共識。

　　郁滯乃陰火的直接原因

　　陰火如何產生?氣虛怎樣演變為陰火?李東垣《內外傷辨惑論》有較詳細論述，歸納起來有以下兩點。

　　1. 濕氣下流，郁而生熱

　　李氏曰：“腎間受脾胃下流之濕氣, 閉塞其下, 致陰火上沖,作蒸蒸而躁熱。”這里的關鍵是“下流之濕氣閉塞其下”,既然稱“閉塞”,那么這個陰火的來源就只能是一種解釋, 即“濕氣郁阻生熱”,也就是說，由于脾胃虛弱，難化水濕，濕氣下流，閉塞于下，郁而生熱，從而形成李氏所謂的“陰火上沖”。至于原文所稱之“腎間”，我認為理解為下焦、下部等為妥。

　　2. 氣虛下陷, 郁而生熱

　　李氏曰: “脾胃之氣不足，而反下行，極則沖脈之火逆而上。”這里所謂的“氣不足而反下行”，似現代所謂的“氣虛下陷”。一般而言，氣虛與火逆無直接聯系，即氣虛不直接產生火熱。但是，氣郁則可以是產生火熱的直接原因，況且氣虛又是產生氣郁之常見因素，從而形成氣虛與氣郁并見。所以氣虛下陷，致氣郁下焦，或氣濕郁滯下焦，而后郁而生火而上炎，這是陰火產生的又一機理。

　　從以上兩點可以看出，陰火的機理，實際是發生在氣虛下陷基礎上的濕阻生熱或氣郁生熱。至于郁的表現，則可為腹痛、腹脹、噯氣等。另外，臨床上常見的氣虛臟器下垂證情，也可以認為是氣虛基礎上發生的郁滯。在此，雖然不排除氣不生血、血虛發熱等的可能性，但按照李氏原意，氣虛下陷，因虛生郁，因郁生熱，才是產生陰火的主要病理。另外，作為治療本證的代表方補中益氣湯，正好能體現補虛為主、虛郁并顧的功能。需強調，這個“火”，是真有火(或稱熱)，絕不是假象。

　　陰火的表現

　　陰火主要是來自氣、濕之郁，而郁又來自脾胃虛弱，即陰火的本質還是虛，所以這一熱象的特點是動則加劇，休息則減，愈動則愈虛，愈虛則愈郁，愈郁則愈熱。并且，因熱發生在虛的基礎之上，所以病人在表現熱的同時，當還有虛的表現。

　　本虛常表現為惡風寒，而到陰火階段，又可見發熱，李氏為了把此證與其他寒熱證情相區別，特別論及了本證中之發熱與惡風寒的關系。即因發熱非外感所致，故非寒熱并見，而是發熱時不惡風寒。另外，與屬虛之惡風寒相比，發熱之證少見，即只有在有郁且生熱的情況下才會產生。也就是說，發熱并非補中益氣湯證之常見癥，這也是為什么在臨床上，病人多表現為虛象、寒象，少有表現熱象者。這也間接說明了陰火非脾胃虛弱的常見證型。

　　心煩是陰火內擾之象。口咽干燥及口渴，乃熱傷津液之情，李氏稱之為由“心火克肺金”所致，故李氏有加葛根、生地黃、黃柏之法。脈洪大屬陰火之脈，由于其基礎證是脾胃虛弱，故洪大又伴不足，當是洪大而虛。

　　陰火的治療

　　既然陰火產生的機理是因虛生郁，因郁生熱，因而對其治療就當補虛、除郁、清熱。

　　先看李氏所言：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內經》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳，今立補中益氣湯。”以“補其中”治其虛，以“升其陽”舉其陷，以“甘寒”瀉其火。這里不能理解成“甘溫之劑”、“溫能除大熱”就是單純用甘溫補益藥物。因為李氏明明說了還需要以“甘寒以瀉其火”。所以，李氏立補中益氣湯，是針對本虛的，故用以“補其中，升其陽”貼切，但若“瀉其火”，去治陰火，則不足，必須要對其進行調整。方法是“口干咽干加干葛”，干葛(葛根)可清熱升津、生津止渴。這也正說明陰火證所表現的口干咽干是熱邪傷津，陰火是真火。若陰火加重，則李氏提出的方法是，“少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補腎水，水旺而心火自降。如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮固之則愈。”即治療陰火，單純補中、升陷是不夠的，必須加上清熱法，方得全面。臨床應用補中益氣湯的基本原則和方法，就是用補中益氣湯原方治療氣虛或伴下陷，但若出現熱象(即陰火表現)，則應對本方調整。

　　補中益氣湯具有補虛、升陽的功能，上述加減法又可體現清火熱的作用，那么，這張方子是否對于產生陰火原因的郁也有直接幫助?答案是肯定的。因為本方除了包括黃芪、人參、白術、當歸、甘草等具有補益作用的藥物外，橘皮又可行氣滯、消濕阻，白術又可除濕，當歸又可行血。至于柴胡、升麻，雖稱其升陽舉陷，但二者均味辛可散，故也可行氣散郁。所以，補中益氣湯是補虛升陷為主，又兼有消郁之功，而這消郁的功能，既可用于治療郁滯，又可用來預防郁滯，故也可預防陰火。

　　總之，陰火發生的機理，是因虛致郁，因郁生熱，是本虛基礎上的郁火。對陰火的治療，是以補中益氣湯為基本方，加入清熱、生津、養陰之藥，如葛根、黃柏、生地黃等，甚至取朱砂安神丸清心安神為主。