寫這個題目，內心百感交集，心情沉重，未曾起筆。直到我的好朋友，也是我的一位老師說：你寫一個自發性腦出血吧，我能了解它。于是，我打開我的電腦開始發呆，原本才思泉涌的腦子也瞬間短路，因為我一看到腦出血，就想到了我一面之緣的人生導師。雖然只有一面之緣，但是他對我的教導尤記在心，他和藹可親的面容依然歷歷在目。不幸的是，就在前不久，他因為高血壓引起腦干自發性出血，接受了手術，目前還未蘇醒，仍然在ICU(重癥監護室)治療。

僅以此篇，祈福我的老師，早日蘇醒!早日康復!同時也教育大家保護好自己的身體!且行且珍惜!

所謂，有人的地方就有"江湖"，我們每一個人在自己的所謂的"江湖"里運籌帷幄、輾轉騰挪，可以說是身心疲憊，壓力山大。慢慢的，高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病等慢性疾病找上門。自發性腦出血，一種兇險的疾病，伴隨著社會經濟的發展，年輕人群事業、生活壓力大，加上吸煙、酗酒，長期疲勞、精神緊張，導致目前腦出血的發病日趨年輕化。在新聞報道中，我們經常會聽到很多年紀輕輕的人群，不幸因為腦出血而離世或者殘疾。今天我們就來講一講腦出血。

什么是自發性腦出血?

自發性腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷原因引起的腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。腦出血的患者往往由于情緒激動、費勁用力時突然發病，早期死亡率很高，幸存者中多數留有不同程度的運動障礙、認知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥。腦內出血(intracerebral hemorrhage, ICH)是腦卒中的第二大原因，僅次于腦缺血。其并發癥發生率和死亡率很高。治療的初步目標包括預防出血擴大，以及預防和治療繼發性腦損傷及其他神經系統和內科并發癥。

自發性腦內出血的病因有哪些?

1. 高血壓性血管病是自發性腦出血的最常見病因。腦淀粉樣血管病是年齡較大成人發生非創傷性腦葉腦出血最常見的原因，而血管畸形是兒童腦出血最常見的原因，但它也可導致成人腦出血。高血壓性血管�。焊哐獕盒猿鲅�發生在主要腦內動脈發出的穿支動脈分布區域，這些穿支動脈分出時通常與載體血管成90°角。這些小的穿支動脈可能尤其容易受到高血壓的影響，因為它們直接承受比其大得多的主干血管的壓力，沒有前端血管管徑逐漸減小所提供的緩沖作用。

2. 非創傷性腦出血的其他原因包括：動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、出血性梗死[包括腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)]、膿毒性栓塞、感染性動脈瘤、腦腫瘤、出血性疾病、肝病、溶栓治療、中樞神經系統感染(如，單純皰疹性腦炎)、煙霧病、血管炎、腦過度灌注綜合征、可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)、藥物。

自發性腦出血發病時的臨床表現有哪些?

自發性腦出血的癥狀和體征根據出血部位和體積不同而有差異。一些高血壓性出血發生于用力或情緒激烈時。然而，大多數病例發生于日�；顒又�。神經系統癥狀和體征通常會在數分鐘或數小時內逐漸加重。自發性腦出血急性發病，輕者會出現劇烈頭痛、嘔吐。腦干和小腦出血可以出現眩暈癥狀。神經系統癥狀出現較早，如偏癱、語言障礙，有的病人會發生癲癇。出血嚴重者會發生昏迷。腦出血發生昏睡或昏迷是不良的征象，對于這類患者，昏睡的原因是網狀激活系統受累而不是彌漫性腦損傷，在血液被重吸收后患者可能恢復。

當癥狀不明顯時，如何判斷是否發生腦出血?

要判斷某人是否發生腦出血，只需想想"FAST"這個單詞。該單詞中的每個字母都代表需要關注的一個方面：

1. 面部(Face)：患者的面部是否不對稱或向一側下垂?

2. 手臂(Arm)：患者是否有一只或兩只手臂無力或麻木?患者嘗試伸出兩只手臂時是否有一只會往下垂?

3. 言語(Speech)：患者有言語困難嗎?患者說話的聲音聽起來奇怪嗎?

4. 時間(Time)：如果您發現上述任何一項，立即撥打120。您需要迅速行動并到達醫院。治療啟動越早，康復的機會就越大。

有時，患者在發生自發性腦出血時會突然感到劇烈的頭痛。

自發性腦出血(ICH)如何評估、診斷，需要進行哪些檢查?

ICH是神經科急癥，也是醫療急癥，因其有持續出血、進行性神經功能惡化、永久殘疾和死亡的高風險。對疑似ICH患者的緊急評估，包括病史、體格檢查、氣道和呼吸以及即刻實驗室檢查的相關問題。根據一些特征可在臨床上疑診ICH，例如癥狀和神經功能障礙急性發作并逐漸加重，尤其是伴有重度頭痛、嘔吐、重度高血壓以及意識水平降低或昏迷時。然而，僅憑臨床特征無法鑒別腦出血與腦缺血。

為了確診ICH并排除缺血性腦卒中和類似腦卒中的疾病的可能性，必須采用腦CT或MRI進行神經影像學檢查。一旦影像學檢查確診為急性ICH，必須根據臨床和影像學特征來確定病因。主要考慮因素有患者年齡、相關危險因素(主要是高血壓)和ICH部位(腦葉 vs 非腦葉)。

對ICH患者推薦的實驗室檢查包括：全血細胞計數、電解質、血尿素氮、肌酐和血糖、對所有患者檢測凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間，對使用直接口服抗凝藥的患者檢測凝血酶凝固時間、心臟特異性肌鈣蛋白。

在進行診斷性評估時，ICH患者可能也需接受緊急干預，措施可能包括氣管插管和機械通氣、逆轉抗凝、控制血壓、顱內壓監測和治療，以及考慮是否需要腦室造瘺術或手術清除血腫。

腦出血(ICH)如何緊急處理?

急性ICH的院前處理旨在維持氣道通暢、心血管支持以及將患者迅速轉移至最近的急性腦卒中治療機構。急診科處理的重點在于臨床評估和診斷性檢查。

1. 治療等級：一旦完成緊急評估，急性ICH患者就應在具備神經內科、神經外科、神經放射科和危重病治療專業技術的重癥監護病房或專門腦卒中單元接受監測和治療。

2. 逆轉抗凝：對于發生ICH的患者，所有抗凝藥和抗血小板藥都應在發生出血后立即停用，并且應立即使用相應藥物逆轉抗凝作用。

3. 血壓管理：ICH患者的血壓常會升高，這可能易致血腫擴大。急性自發性ICH患者中血壓升高的治療指南如下：對于收縮壓(systolic blood pressure, SBP)為150-220mmHg的急性ICH患者，建議立即將收縮壓降至140mmHg，這種程度的血壓降低是安全的，也許能改善患者的功能結局。對于收縮壓>220mmHg的急性ICH患者，我們建議通過持續靜脈輸注降壓藥來積極降低血壓，每5分鐘1次監測血壓。最佳目標血壓還不確定，但將收縮壓維持在140-160mmHg是合理的。

4. 顱內壓管理：ICH導致的顱內壓升高可源于血腫自身及周圍水腫或腦積水所致的占位效應，并且可能促進腦損傷和神經功能惡化。對所有ICH患者都應在最初即采取下述基礎措施;顱內壓監測和治療干預(如：腦脊液引流和滲透療法)。

管理顱內壓升高的基礎措施包括如下：

●將床頭抬高30°

●若患者需要更舒適，可予以輕度鎮靜。

●避免捆綁氣管導管固定器和固定膠帶、綁扎帶或扭轉患者頭部，這可能會影響頸靜脈通暢。

●最初應使用生理鹽水來維持和補充液體;禁用低滲液體。

在大多數ICH患者中，不應使用糖皮質激素來降低顱內壓。同時應進行顱內壓監測：對于格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale, GCS)小于8分的患者，有小腦幕切跡疝臨床證據的患者，或者有明顯腦室內出血(intraventricular hemorrhage, IVH)或腦積水的患者，可以進行有創顱內壓監測。

挽救療法：若腦脊液引流或滲透療法未能將顱內壓降至可接受的范圍，則可采用挽救療法來降低顱內壓。

1) 藥物誘導昏迷療法可降低腦代謝，從而降低腦血流量并因此降低顱內壓。

2) 過度通氣可使腦血管收縮，從而迅速降低顱內壓。

3) 神經肌肉阻滯有時用于單靠鎮痛藥和鎮靜藥無效的患者以降低顱內壓。

自發性腦出血的的一般治療有什么?

1. 一般治療具體包括：

1) 通過間歇性充氣加壓來預防靜脈血栓栓塞，在入院第1日即可開始。

2) 使用生理鹽水來維持和補充液體。

3) 先讓患者禁食禁飲，以預防誤吸，直到評估了吞咽功能。

4) 避免使用抑制胃酸的藥物，這會增加醫院獲得性肺炎的風險。

5) 治療高血糖;合理的血糖目標為7.8-10mmol/L，應避免低血糖。

6) 對于有臨床癲癇發作的ICH患者，應給予恰當的靜脈抗癲癇治療來迅速控制癲癇發作。

2. 手術治療：對于小腦出血直徑大于3cm的患者，或者是神經功能惡化或有腦干受壓和/或腦室梗阻所致腦積水的小腦出血患者，我們推薦手術清除出血。幕上ICH的手術治療存在爭議。

腦出血的預后如何?

ICH的30日死亡率為35%-52%。ICH后死亡和不良結局的預測因素包括：年齡較大、格拉斯哥昏迷評分(GCS)和意識水平降低、ICH體積增大、存在腦室內出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治療。導致不良結局的危險因素包括：1.年齡較大2.GCS評分降低3.ICH體積增大4.存在IVH5.ICH位于深部或幕下6.先前接受口服抗凝治療。

自發性腦出血如何預防?

可通過以下措施減少發生腦出血的可能性：

1. 治療高血壓：這一點非常重要，因為未治療的高血壓是自發性腦出血的一個常見原因。治療可包括生活方式改變、飲食改變和藥物。

2. 不吸煙，不酗酒，適當運動，不熬夜，養成良好的生活作息規律，自我舒緩工作、生活壓力。

3. 如果腦出血的原因是血管畸形導致，有時可實施手術以修復該血管并防止它再次出血。

總結與推薦：

自發性腦出血(cerebral hemorrhage)是指非外傷原因引起的腦實質內血管破裂引起的出血，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。發生的原因主要與腦血管的病變有關，即與高血脂、糖尿病、高血壓、血管的老化、吸煙等密切相關。

ICH發作后應立即停用所有抗凝藥和抗血小板藥，并且應立即使用恰當藥物來逆轉抗凝作用。

對于收縮壓(SBP)為150-220mmHg的急性ICH患者，建議立即將收縮壓降至140mmHg。對于收縮壓大于220mmHg的急性ICH患者，建議通過持續靜脈輸注降壓藥來積極降低血壓，并每5分鐘1次監測血壓，目標收縮壓為140-160mmHg。

顱內壓升高的初始治療包括：抬高床頭至30°，輕度鎮靜，以及使用生理鹽水來維持和補充液體。更積極的降顱壓方法包括：腦室腦脊液引流，使用滲透性利尿劑(如甘露醇或高張鹽水)，神經肌肉阻滯，藥物誘導昏迷療法，以及過度通氣。

一般性治療問題包括：通過間歇性充氣加壓來預防靜脈血栓栓塞，在入院第1日即可開始。使用生理鹽水來維持和補充液體。先讓患者禁食禁飲(即完全無經口攝入，nil per os, NPO)以預防誤吸，直到評估了吞咽功能。避免使用抑制胃酸的藥物(質子泵抑制劑、組胺-2受體拮抗劑)，這會增加醫院獲得性肺炎的風險。治療高血糖;合理的血糖目標為7.8-10mmol/L。應避免低血糖。

對于有臨床癲癇發作的ICH患者，應給予恰當的靜脈抗癲癇治療來迅速控制癲癇發作。

對于小腦出血直徑大于3cm的患者，或者是神經功能惡化或有腦干受壓和/或腦室梗阻所致腦積水的小腦出血患者，我們推薦手術清除出血。幕上ICH的手術治療存在爭議。

治療高血壓是降低ICH風險的最重要措施，且很可能是降低復發性ICH風險的最重要措施。也推薦戒煙、停止酗酒、停用違禁藥品和治療阻塞性睡眠呼吸暫停。

ICH的30日死亡率為35%-52%。ICH后死亡和不良結局的預測因素包括：年齡較大、格拉斯哥昏迷評分(GCS)和意識水平降低、ICH體積增大、存在腦室內出血(IVH)、ICH位于深部或幕下以及先前接受抗血栓治療。

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