每隔一段時間，就會見到年輕的趙明來到門診，

“孫生，我痛啊!睡不著覺，該怎么辦呢?”

“醫生，疼像放電一樣，你給我用的那種藥物剛開始效果還不錯，現在又不行了呢，止不住了!”

趙明已經有10年多的糖尿病史，他是1型糖尿病，在經歷了剛開始的幾年的嚴格控制后，就對自己的飲食、運動和用藥放松了許多，血糖開始升高，持續一段時間以后，他來找我，說自己的兩條腿疼痛，像放電一樣，沒法忍受。

他這種就是痛性神經病變，這種疼痛發作起來，真的可以讓人痛不欲生。

經控制血糖，營養神經等治療以后，癥狀改善了不少，但是仍是發作性出現，仿佛在提醒他再次記起以前那痛苦的歲月，好好的控制血糖。

很多人會認為糖尿病的癥狀，就是吃得多、喝得多、尿的多、體重下降，甚至更多的人根本什么癥狀也沒有，就診斷為了糖尿病。

很多人對糖尿病存在誤解，認為吃吃喝喝算什么，又不是吃不起，血糖高些就會出現并發癥嗎?有些人認為并發癥怎么會發生在我身上。神經病變是什么東東?

但是據研究，糖尿病神經病變可能的發生率為60-90%，可能還會更高。隨著糖尿病病程的延長，糖尿病神經病變的發病率呈明顯上升趨勢，想想看，可能所有的病人都會出現神經病變。因此全面了解糖尿病的神經病變還是非常必要的。

糖尿病周圍神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病的一大類并發癥，包括中樞神經病變、周圍神經病變和自主神經病變。

糖尿病神經病變發生的機制目前還不是非常明確，目前認識是長期高血糖會影響神經微血管而導致神經供血減少與血液粘稠度增加，引起體內代謝紊、微循環障礙，造成神經缺血、缺氧。

糖尿病神經病變的臨床表現有不同功能的神經受損造成，受損的神經不同，臨床表現不同，損害可累及感覺神經、運動神經和自主神經等。

感覺癥狀為麻木、痛覺過敏、感覺減退等，以肢體疼痛居多，晚間危重。

運動癥狀可表現為肢體無力，動作不靈活，步態不穩等。

自主神經癥狀包括出汗過多或者過少、流口水、頭暈、心慌嘔吐、腹瀉、鳥時間、性功能障礙等。

目前研究最多的糖尿病神經病變時遠端對稱性多神經病變(周圍神經病變)和糖尿病自主神經病變。

糖尿病性周圍神經病變

周圍神經病變最為常見，占所有糖尿病神經病變的75%。研究顯示，周圍神經病變多發生于病程較長的1型糖尿病患者，新診斷的2型糖尿病患者有30%存在周圍神經病變，10年以上病程的糖尿病的周圍神經病變的發生率在50%以上。

糖尿病神經病變的診斷沒有“金標準”，是一個排他性診斷。國內指南指出，對于糖尿病診斷明確的患者，在排除了其他原因導致的神經病變之后，典型神經病變臨床表現+任何1項異常體格檢查(包括震動覺、溫度覺、觸覺、踝反射、痛覺共5項)可診斷。如果沒有神經病變臨床表現，則需2項體格檢查方能診斷。

特別需要注意的是：糖尿病周圍神經病變的診斷是排他性診斷，因為非糖尿病引起的神經病變也可以存在于糖尿病患者。

在指南中，肌電圖檢查并不是一項必要的檢查手段，但是，在臨床癥狀不典型，如運動神經病變比感覺神經病變更嚴重、快速發作或表現不對稱是可以選擇肌電圖作為診斷的輔助手段。

大纖維受損可以引起麻木、麻刺感和感覺缺失，感覺缺失是糖尿病足潰瘍的危險因素之一。臨床上可以用大纖維和小纖維神經功能檢查加以明確。在體格檢查中，反映大纖維的檢查是10g尼龍單絲檢車和踝反射，反映小纖維的檢查是針刺絕和溫度覺。大纖維神經病變的診斷金標準是肌電圖，小纖維神經病變的診斷金標準是皮膚活檢。但皮膚活檢是有創檢查，在臨床上應用比較受限，更多的作為科研應用。

糖尿病性痛性周圍神經病變

痛性神經病變給糖尿病患者帶來很大的痛苦，有研究顯示25%的糖尿病神經病變患者首次就診原因是神經痛，這種神經痛是后天獲得性周圍神經病變導致的。

糖尿病易于出現嵌壓型神經損害，從而導致痛性神經病變。典型表現為燒灼痛、針刺痛和槍擊樣痛，伴有感覺異常，夜間加重為其特點，疼痛為自發性和非自發性(誘發性)疼痛，伴有感覺過敏，解除皮膚是疼痛加劇，如穿襪子、穿鞋子都可使患者感到異常劇痛，還有課出現感覺過度，感覺異常等。

痛性神經病變嚴重影響日常生活，造成殘疾，易于出現焦慮抑郁等精神癥狀，降低生活質量。

糖尿病性痛性周圍神經病變的治療措施

糖尿病痛性神經病變治療首先應該改進生活方式。

由于煙草、酒精和維生素缺乏均可引起神經痛，所以戒煙、戒酒和補充維生素為基本治療。

在藥物治療方面要遵循個體化原則，但是否奏效因人而異，大多只能部分緩解疼痛。控制血糖是基本治療策略，2017年ADA糖尿病神經病變立場聲明建議首選普瑞巴林和度洛西林改善糖尿病神經性疼痛。加巴噴丁也可作為起始治療藥物，但要考慮經濟情況、并發癥和可能的藥物相互作用。

雖然還沒有得到FDA的批準，但是三環類抗抑郁藥物也能有效治療糖尿病痛性神經病變，要注意藥物不良反應。

不推薦患者在疼痛的情況使用阿 片類藥物，因為有高度成癮風險和其他并發癥可能。

綜上所述：

糖尿病神經病變最根本的治療就是控制血糖，保持血糖平穩，就會延緩糖尿病神經病變的出現。戒煙酒，減少一切可能引起神經病變可能的原因。必要時藥物治療。注意保護足部，防止破損患者感染。