人口基數(shù)大、疾病負(fù)荷重，老年高血壓患者應(yīng)如何管理?

我國正在步入人口老齡化社會，一系列以高發(fā)于老年人群體中的慢性疾病正在嚴(yán)重危害國民健康。以高血壓為代表的慢性心血管疾病在老年和中年患者中具有不盡相同的病理生理機(jī)制，在處理這一特殊類型的高血壓時(shí)應(yīng)更加關(guān)注用藥和管理的重要性。

01 治療老年高血壓更應(yīng)針對特點(diǎn)處理

目前，我國年齡≥60歲的高血壓患病率約為50%，若根據(jù)2005年人口數(shù)推算，目前我國老年高血壓患者已達(dá)8346萬人。也就是說在我國60歲以上人群每兩人中就有一人被診斷為高血壓病。

我國老年高血壓患者中65%為單純收縮期高血壓，收縮壓(SBP)水平是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。但相較SBP，脈壓是更為重要的危險(xiǎn)因素，脈壓越大發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就越高。

因此在臨床處理老年高血壓患者時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

重視脈壓增大帶來的不良影響;

通過藥物治療以避免交感活性增加和RAAS激活導(dǎo)致的晨峰高血壓;

避免老年人因壓力感受器敏感性降低疊加利尿、擴(kuò)血管等降壓藥物所引起的體位性低血壓;

重視合并癥管理，預(yù)防或延緩高血壓所致的靶器官損傷。

在血壓管理方面，應(yīng)鼓勵(lì)患者積極家庭自測血壓，必要時(shí)行動態(tài)血壓監(jiān)測;以保護(hù)靶器官，最大限度的降低心腦血管事件的發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)作為降壓治療的主要目標(biāo)，將血壓控制<150/90 mmHg;若患者能夠耐受可將血壓進(jìn)一步降低至140/90 mmHg以下。

02 重視生活方式改變，更應(yīng)重視藥物治療

在生活方式改變方面，建議老年高血壓患者從健康飲食和規(guī)律運(yùn)動入手(低鈉高鉀、新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白、膳食纖維、多不飽和脂肪酸;每周≥5天，每天≥30分鐘有氧運(yùn)動，不推薦劇烈運(yùn)動)，同時(shí)戒煙限酒并保持理想體重，改善睡眠。

而對于藥物治療方面，老年高血壓患者應(yīng)盡量選擇相互作用少、半衰期長、降壓平穩(wěn)服藥簡單的藥物，推薦對于高于靶目標(biāo)值20 mmHg以上患者，采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案。

ARB類藥物作為目前較為常用的降壓藥物，可降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可降低糖尿病腎病或腎病患者的蛋白尿及微量蛋白尿，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿不能耐受ACEI的患者。

老年高血壓的藥物選擇流程

在聯(lián)合用藥方面，奧美沙坦酯/氨氯地平已經(jīng)在廣泛的臨床應(yīng)用中積累了大量適合老年人血壓管理的證據(jù)：COACH研究的亞組分析證實(shí)，奧美沙坦酯/氨氯地平(20/5mg)治療8周可平穩(wěn)且大幅降低老年高血壓患者SBP。

EXPO研究也證實(shí)：經(jīng)過24周的奧美沙坦酯/氨氯地平治療后，基線時(shí)晨峰血壓超過預(yù)設(shè)值50%以上的患者血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)80%，顯著降低輕-中度高血壓患者的24h血壓及血壓晨峰。

平穩(wěn)降壓+長效維持的降壓模式對于老年高血壓患者的靶器官保護(hù)和血壓管理具有重大意義，與此同時(shí)臨床醫(yī)生也需要積極評估患者心血管危險(xiǎn)因素、考慮患者的共患病以確定個(gè)體化的降壓治療方案。

高血壓問答：

Q1：老年高血壓的治療目標(biāo)和藥物選擇有哪些特點(diǎn)？

單片復(fù)方制劑可顯著提高患者依從性，更適合老年患者

老年高血壓具有脈壓大，以收縮壓增高為主的特點(diǎn)，且由于合并癥多，常常伴有靶器官損害。在治療方面，患者依從性常較差，血壓達(dá)標(biāo)率也不夠理想。

因此在干預(yù)老年高血壓時(shí)，需要從疾病特點(diǎn)入手、注重個(gè)體化治療并慎重對待藥物的副作用，如對于難治性的老年高血壓患者在加用α受體阻滯劑的同時(shí)需要關(guān)注體位性低血壓發(fā)生的可能。

總體來講，在老年高血壓患者的藥物選擇中，CCB和RAAS拮抗劑類應(yīng)放在十分推薦的位置，一部分患者可以考慮加用利尿劑，對于共患前列腺增生的男性老年患者考慮加用α受體阻滯劑。

另外，由于老年患者記憶力減退，用藥依從性較差。可以考慮通過使用長效的單片復(fù)方制劑來減少服藥次數(shù)，進(jìn)一步增加患者依從性。

在現(xiàn)有的單片復(fù)方制劑中，奧美沙坦酯/氨氯地平臨床證據(jù)有力且完整，可長效平穩(wěn)的維持患者血壓，更加適合老年患者使用。

切忌快而狠，長效平穩(wěn)降壓更適合老年高血壓患者

老年人中還存在“老老年人”的概念，即80歲以上的老年人。對于這一部分人群，目前尚無指南推薦的適合的降壓目標(biāo)，但從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，建議對這一類人的降壓目標(biāo)適度放寬至SBP<160 mmHg。

在藥物治療方面，低危老年高血壓患者可以首先考慮在改變生活方式的前提下實(shí)施小劑量起始的單藥治療，觀察患者耐受性的同時(shí)緩慢降壓至目標(biāo);對于中高危及高于靶目標(biāo)值20 mmHg以上患者應(yīng)及時(shí)起始聯(lián)合治療，兼顧平穩(wěn)和持久降壓。

自由聯(lián)合和單片復(fù)方制劑都可以起到機(jī)制互補(bǔ)、不良反應(yīng)減少的作用，但考慮到老年患者用藥依從性較差的問題，單片復(fù)方制劑更加適合老年人使用。

另外，從神經(jīng)科的角度來看，我非常反對以快速降壓的方法處理老年人高血壓，這種做法極有可能造成重要器官尤其是腦組織低灌注，嚴(yán)重者會出現(xiàn)急性缺血性腦卒中。

Q2： 單片復(fù)方制劑越來越多，如何選擇更適合老年高血壓患者的降壓藥物?

便捷、長效、穩(wěn)定，奧美沙坦酯/氨氯地平更適合老年患者使用

對于任何年齡患者來講，個(gè)體化用藥都非常重要，但考慮到老年人特有的共患病多，SBP升高為主的特點(diǎn)，應(yīng)格外注意避免降壓過快導(dǎo)致的重要臟器灌注不足和藥物治療所致的體位性低血壓問題。

另外，保證降壓效果的前提一定是保證患者的用藥依從性，大量臨床研究都證實(shí)單片復(fù)方制劑可有效提高患者的用藥依從性，格外適合老年人使用。

奧美沙坦酯/氨氯地平兼具平穩(wěn)長效降壓和單片復(fù)方服藥方便、患者依從性高的優(yōu)勢，值得在老年高血壓患者中推廣。