說起“厥陰病”，一些中醫愛好者都會覺得很陌生，貌似晦澀難懂，但它在臨床中其實十分常見。困擾很多人的既口干舌紅、又下肢怕冷，就屬于厥陰病。今天，小編帶大家，從柴胡桂枝干姜湯入手，學習如何治療“千古疑案”厥陰病。

【醫案】李某，男，32歲。主訴：腹脹、大便偏稀3年余，加重1月。

3年前，患者無明顯誘因出現腹脹、大便偏稀，服用香連片、腸胃康等中成藥，癥狀時輕時重。1月前，患者飲食辛辣后出現腹脹、大便偏稀，服用黃連素、整腸生等藥物，大便偏稀有所緩解，但仍腹脹滿明顯，后患者就診于某中醫院消化科，服用溫陽益氣之藥，癥狀改善不明顯，后患者經人介紹前來診治。刻下癥見：口干、口渴，偶有晨起口苦，腹脹，反酸，偶有胃脘部疼痛，大便質稀，2～3次/日，乏力，下肢怕涼，舌紅，苔白膩，脈沉弦。

最初的辨證思路是這樣的：該患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌紅、脈弦，考慮為上熱證;患者腹脹、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便質稀、2～3次/日、乏力、下肢怕涼、苔白膩、脈沉，考慮為下寒證。綜合辨證為上熱下寒之厥陰病。然后再根據患者上熱下寒的具體表現選用恰當方證。

現在我是這樣辨證的：該患者偶有晨起口苦、口干、口渴、舌紅、脈弦，考慮為少陽病;患者腹脹、反酸、偶有胃脘部疼痛、大便質稀、2～3次/日、乏力、下肢怕涼、苔白膩、脈沉，考慮為太陰病。綜合辨證為少陽太陰合病，也就是厥陰病。

前后厥陰病的診斷是一致的，但是現在我把厥陰病的內涵更加細化，也就是病機更加細化，這樣在處方上的選擇也非常靈活，而且針對性也更強。

治療上我可以選用現成的方子如柴胡桂枝干姜湯，也可以自己用經方組合。治療少陽之上熱，我選用小柴胡湯，治療太陰之下寒，我可以選擇理中湯。

最終我選擇了柴胡桂枝干姜湯和解少陽之熱，并溫下寒。因患者舌苔白膩，考慮痰濕較重，故加用平胃散以增強化濕行氣、消脹除滿的療效。因患者下寒明顯，加用炮姜以增強溫中之功。此外，患者泛酸，加用煅瓦楞以制酸。

處方：柴胡桂枝干姜湯合平胃散加炮姜、煅瓦楞。

柴胡15g，桂枝10g，干姜8g，天花粉10g，生牡蠣10g，黃芩5g，炙甘草5g，生姜10g，大棗15g，蒼術10g，厚樸15g，陳皮20g，炮姜10g，煅瓦楞30g。5劑，水煎服，日1劑。忌食辛辣刺激油膩生冷之品。

結果：患者服用5劑，腹脹、反酸消失，大便較前略好轉，部分成形，納食增，諸癥減輕。繼服7劑，胃脘部不適癥狀已基本消失。囑患者飲食清淡，忌食辛辣、生冷、肥甘厚膩之品。

看到這個患者，我就想到了厥陰病的提綱證，《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”學完了胡希恕先生和馮世綸教授的六經辨證理論體系，特別是馮老對柴胡桂枝干姜湯的發揮，我逐漸明晰了厥陰病的大體實質，馮老認為：寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，故呈現上熱下寒之證。寒乘虛以上迫，故有氣上撞心、心中疼熱的自覺證。蛔蟲迫于寒而上于膈，故饑而不欲食、食則吐蛔。寒在半表半里，本不下利，與寒在里的太陰病自利益甚不同，但若下之，則并于太陰病而下利不止。至此，我理解了厥陰病的實質是上熱下寒、寒熱錯雜，只要是上熱下寒、寒熱錯雜，我就往厥陰病上考慮。

對厥陰病上熱下寒、寒熱錯雜的再認識

最初對厥陰病的認識僅僅局限到上熱下寒、寒熱錯雜，但上熱中的熱是什么熱?實熱還是虛熱?是少陽病半表半里之熱，還是陽明病之里實熱?下寒中的寒是虛寒還是實寒?厥陰病既然是上熱下寒、寒熱錯雜，那么與其他經是什么關系?當時根本就沒有再往更深的層次去考慮，治療上也有些模糊，并沒有清晰的思路。

當時想厥陰病既然是半表半里的虛寒證，那么上熱下寒中的上熱應該是少陽病，下寒就是太陰病，代表方劑就是柴胡桂枝干姜湯。臨床上遇到少陽病合太陰病，也就是厥陰病，我常用柴胡桂枝干姜湯加減治療。有時候感覺下寒比較明顯，就用小柴胡湯與理中湯或四逆湯合方治療。

此外，一般都認為烏梅丸和瀉心湯類方均是寒熱錯雜的典型代表方劑，馮世綸教授也將這兩類方子歸入了厥陰病。但烏梅丸、瀉心湯類方的寒熱錯雜與柴胡桂枝干姜湯的寒熱錯雜還是有區別的。我們知道烏梅丸、瀉心湯類方中治療上熱的藥物是黃芩、黃連，與柴胡桂枝干姜湯中治療上熱的藥物柴胡、黃芩還是有差別的。烏梅丸、瀉心湯類方中治療的上熱是陽明病之里實熱，而柴胡桂枝干姜湯治療的上熱是少陽病之半表半里實熱。因此，這種情況的厥陰病應該是指陽明病合并太陰病。

最后上熱下寒、寒熱錯雜之厥陰病中的上熱還包括少陽陽明之熱，也就是少陽、陽明、太陰合病。

由此，厥陰病實質即除“半表半里實熱證之少陽病”之外的半表半里證，也即寒熱錯雜、上熱下寒，其中熱證包括少陽病、陽明病、少陽陽明合病;寒證包括太陰病。