成人肺結核與肺癌是肺部最常見的兩種疾病，具有相同的咳嗽，咯血等臨床癥狀，影像上常出現“異病同影”，兩者易誤診、誤治，誤診率甚至達60%，因此提高對肺結核及肺癌CT特征的認識，有助于提高對兩種疾病診斷與鑒別的能力。

成人肺結核的CT特征

肺結核的病理基礎是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程，病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期，因此，CT影像特征與這四個不同時期的病理基礎有關。在肺結核的CT診斷中，歸納總結“三多”“三少”的特征，即肺結核的多灶性、多態性、多鈣化性、少腫塊性、少結節堆聚性、少增強性。

1、多灶性

肺結核的多灶性往往表現在以上葉為主，其余肺葉肺段也出現斑點狀、細結節狀、索條狀影，這是因為干酪物質進入支氣管引起支氣管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘連。

2、多態性

在同一次CT片上可出現不同演變時期的多種形態：①滲出病變表現為云霧狀、棉絮狀;②增殖病灶表現為結節狀;③纖維化表現為索條狀;④干酪壞死表現為空洞;⑤鈣化表出為點狀或斑塊狀致密影(CT值100Hu以上);⑥播散病灶表現為粟粒狀或細結節狀。

3、多鈣化性

鈣化是結核病理演變過程中常見的結局之一，病灶在轉歸過程中，往往為滲出→增殖或纖維化→鈣化這樣的變化，所以在肺結核病變中，鈣化是最為常見的一個特征，往往表現多個鈣化灶，球形病灶鈣化往往表現在其邊緣呈環狀。由于CT密度分辨率極高，所以CT能發現X線胸片上不易發現的鈣化灶，有利于鑒別診斷。但應注意有些肺癌也可鈣化。

4、少腫塊性

在胸片上有時表現為腫塊樣改變，而CT橫斷掃描每一層所表現出的病灶，往往是斑片狀、棉絮狀、索條狀或空洞，每層形態各一，不能堆塑成腫塊，這是因為X線片是重疊圖像，而CT分層圖像。既使是結核球，它也具有結核的特征，即多灶性表現為衛星灶、多鈣化性表現為環狀鈣化或整個球形病變CT值高>80Hu，易與肺癌相鑒別。

5、少結節堆聚性

肺結核病灶以增殖，干酪為主時，呈結節狀，往往是均勻分散在一定的范圍內，密度均勻，很少表現數個結節堆聚在一起。

6、少增強性

若表現為結節或類腫塊病變不易鑒別時，應進行增強掃描，肺結核病變由于缺乏血供，因而造影劑進入病灶中心量少，故強化不明顯，增強前后CT值差<30Hu;肺癌的血供較豐富，因而強化明顯，增強前后CT值差>30Hu。

需強調的是，肺結核的“三多”“三少”一定要全面的、總體的、有機的加以分析運用，不能片面孤立、機械的分割的看待這些特征。

周圍型肺癌的CT特征

周圍型肺癌的病理基礎

癌組織發生在細支氣管，向周圍侵潤性生長形成結節或腫塊，最常見的是單源性的，表現為孤立單個病灶;肺癌浸潤性地向肺實質及間質生長，表現為形態欠規則;由于癌組織侵及小葉間隔及淋巴管，多表現為邊緣欠光滑、多毛刺、多棘狀改變;肺癌有豐富的供血滋養血管，常見“肺血管集束征”;肺癌多有肺門及縱隔淋巴結轉移，常表現除肺野病灶之外，尚可發現肺門，縱隔相應引流的淋巴結腫大。周圍型肺癌CT特征如下：

1、孤立性結節及腫塊

有別與肺結核病灶，周圍型肺癌表現為孤立性病灶，周圍肺組織往往是清晰的，而無衛星灶(肺結核基礎上發展為疤痕癌除外)。

2、形態欠規則

結節病灶表現為數個結節堆聚，這是由于癌組織以一個中心向周圍多個腺泡浸潤生長所形成的，由于其生長不均衡，中間有殘余肺泡組織，即形成所謂小泡征。腫塊生長的同時遇有血管或支氣管的阻礙形成切跡，即所謂分葉 。

3、邊緣欠光滑

主要表現為棘狀突起和短毛刺，毛刺往往較密集，周邊均有分布，兩者是由于侵及肺泡表面或小葉間隔及淋巴管形成的;有別于炎癥性腫塊的邊緣毛刺，炎癥性毛刺表現較長和稀疏，一般只有二、三條，它是由于炎癥慢性過程中，纖維化所致。

4、腫塊密度及增強

平掃時肺癌腫塊或結節往往是均勻的軟組織密度，CT值30—50Hu之間，增強后大多數明顯強化，CT值差>30Hu，常見有數支血管與腫塊相連(即“血管集束征”)，肺癌腫塊少有鈣化，偶有鈣化，一般量少，呈點狀偏腫塊一側。

5、肺門及縱隔淋巴結腫大

周圍型肺癌多數有肺門及縱隔淋巴結腫大，并有其解剖引流規律，一側肺癌，同側肺門淋巴結增大;右上葉肺癌→右上肺門淋巴結→右氣管旁組淋巴結→隆突組淋巴結。右下葉及中葉肺癌→右下肺門淋巴結→隆突下組淋巴結→右氣管旁組淋巴結。左上葉肺癌→左上肺門淋巴結→主肺動脈窗組淋巴結→隆突組淋巴結。左下葉肺癌→隆突下組淋巴結→右氣管旁及主肺動脈窗組淋巴結。隆突組淋巴結為交通站，可引流至對側縱隔甚至對側肺門淋巴結使之腫大。縱隔淋巴結腫大的標準;文獻上大多數認為>15mm為腫大。

有關肺結核與肺癌鑒別的幾個常見問題

一、結核性肺不張與癌性肺不張的影像學鑒別

結核性肺不張是由于支氣管內膜結核或支氣管牽拉扭由造成支氣管狹窄，導致肺不張，所以具有以下影像特征：

①除肺不張之外，肺門無腫塊，其它肺葉常見斑點狀、纖維索條狀或鈣化等肺結核之特點;

②不張的肺實變影中常見扭曲或擴張的不規則含氣管狀影。 肺癌肺不張，肺門區常見腫塊，不張肺組織一般無含氣的支氣管，但可見狹窄或中斷的支氣管影與腫塊相對應，大多發生在葉支氣管開口附近，其它肺葉一般無結核病灶。

二、結核性空洞與癌性空洞的影像學鑒別

結核性空洞有兩種改變：一種影像上表現多發性，呈“蜂窩狀”，易與癌性空洞區分。另一種為單發性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、內壁較光整、無壁結節;②空洞四周均勻，空洞無偏心改變;③周圍有結核衛星病灶，如纖維索條、斑點及鈣化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、內壁欠規則，常見結節;②偏心性空洞;③周圍無衛星灶。

三、結核性胸膜炎胸膜腔積液與癌性胸水鑒別

結核性胸膜炎所產生的胸水，常見粘連包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等葉間裂常同時增厚、無肋骨破壞。癌性胸水，多為腫瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多見結節，若侵犯胸壁常見肋骨破壞或胸壁軟組織腫塊。同時有時伴有縱隔胸膜不規則增厚或心包不規則增厚，同側肺門及縱隔常見淋巴結腫大。